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今年3月1日，陜西省神木縣實施醫改，提出：在定點醫療機構就醫，實行門診醫療卡和住院報銷制。
此項改革的受益者，包括具有神木籍戶口并參加了城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的全縣干部職工和城鄉居民。
報銷起付線以上部分，除自費藥物外，予以全額報銷。每人每年累計報銷費用不超過30萬元。
一石激起千層浪，各方議論紛至沓來，褒貶不一。
半年多過去了，神木醫改效果究竟怎樣？記者深入一線展開調查。
日前，陜西省神木縣召開自該縣全民免費醫療政策實施以來的第三次“全民免費醫療工作調度會”，通報了今年3月至9月該縣全民免費醫療報銷情況。
“統計數據顯示，我縣全民免費醫療工作進展總體平穩有序，但也存在個別定點醫院費用超標的情況，會上我們按規定對這幾所醫院進行了處罰，這是我們第一次實施處罰。”神木縣衛生局副局長郭永田向記者介紹。
據統計，自3月1日全民免費醫療實施以來，截至9月底，神木縣累計報銷住院患者19622人（其中農居民18295人，干部1327人），累計報銷醫藥費7880萬元，月均1125.7萬元。其中縣級醫院人均住院費為4319.89元，日均住院費用365.59元；人均報銷3632.19元，報銷補償率84.08%，藥品所占比例50.98%。鄉鎮衛生院人均住院費用為975.86元，日均住院費用117.45元；人均報銷760.7元，報銷補償率77.95%，藥品所占比例81.38%。
“富財政、窮百姓”
政府嘗試為全民醫療買單
神木，一個人口僅有40萬的陜北小縣，盡管在外鮮為人知，在陜西卻是赫赫有名。因為，該縣財政收入已連續多年位居陜西各縣之首。
神木縣縣長雷正西介紹，2008年，全縣財政總收入為72億元，2009年預計將超過100億元，但“富財政、窮百姓”，許多因病返貧、因無錢耽擱治療的事例仍在令人遺憾地頻繁發生。為了解決上述問題，神木縣出臺“全民免費醫療”制度。
這項制度于今年3月1日起實施。根據《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》的規定，凡具有神木籍戶口并參加了城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的全縣干部職工和城鄉居民，在定點醫療機構（鄉鎮21所、縣級7所、市級5所、省級5所、北京6所醫院，縣級5所定點藥店）進行治療的，實行門診醫療卡和住院報銷制。每人每年可享受100元門診補助，門診醫療卡結余資金可以結轉使用和繼承。住院報銷設定有起付線，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫療費用由患者自付，起付線以上部分（自費藥物除外），在每人每年累計報銷費用不超過30萬元的情況下予以全額報銷。
被稱為“開國內先河”的神木醫改模式一經媒體報道，即引起社會廣泛關注。
贊揚者認為，神木醫改不但顯示了該縣主政者執政為民的理念和超常的勇氣與膽識，也為其他地方樹立了榜樣，特別是其“城鄉一體化”的實施方案具有破冰意義。反對者則認為，神木醫改過于理想主義，“勇氣有余，務實不足”，沒有充分考慮到公民的道德風險，也缺乏必要的監控機制，大量“小病也要住院”、“病好了也不出院”的患者將使病房爆滿，沉重的醫療費用將使縣財政無力為繼，最終，醫改將走向夭折。
就在各方輿論普遍關注，爭議聲最為激烈的5月份的一天，由縣委書記郭寶成親自主持的神木縣委常委擴大會議召開，30余名縣級領導及相關部門負責人被召集，議題只有一項：討論“全民免費醫療”制度是否繼續堅持。
這次會議沒有出現想象中的激烈討論，大家意見高度一致，很快形成決議：制度必須堅定不移地實施下去，同時，也要不斷完善制度體系和監控體系。
僅占全年惠民預算的1/8
雄厚財政實力保證改革推行
“我們承認，在免費醫療制度實施頭兩個月，確實出現了病人數量猛增，個別醫院床位緊張的情況。據統計，在3月下旬到4月上旬住院病人達到了高峰，與同期相比增加了30%”，神木縣委常委、宣傳部長雷江聲說。
但他同時表示，“這些問題并未超出我們的設想，問題的出現也很正常。一方面是因為歷史欠賬多，許多之前無錢看病的患者，只有等到免費醫療制度實施后才可能住院治療。還有的病人是因為擔心政策不能持久，故而突擊看病。不過隨著時間的推移，人們的就醫需求恢復正常，對政策的持久實施產生信任后，床位緊張的狀況也就得到了緩解。”
10月16日，記者來到擁有400張床位的神木縣醫院。院長麻保玉證實道，目前該院床位使用率約在95%左右，除內科、感染科略顯緊張外，其他科室床位均有空余。另一家免費醫療定點醫院神華神東電力醫院院長高世堂也介紹說，醫院共有170張床位，住院病人目前穩定在160人左右，“現在沒有病人住不了院的情況”。
郭永田說，即使在住院病人數量達到最高峰的時期，縣上也通過采取多種措施保證了急危重病人的及時入院治療。“我們要求所有定點醫院每個科室都必須預留2張急危重病人床位。對那些暫時不能住院的一般患者，我們要求接診醫生留下他們的聯系方式，一有空床馬上通知。同時，為了有效分流病患，鼓勵慢性病患者在門診就醫，我們2月初制定印發了‘慢性病門診治療全年限額報銷規定’，糖尿病、高血壓等23種慢性病實行全年限額報銷，數額自1800元至60000元不等。”
“至于對我縣財政是否能夠持續承受的擔心，其實大可不必。我們自2008年初開始進行了為期1年零3個月的調研論證，就資金費用反復測算，通過對2005年至2007年全縣醫藥費用狀況的核查，計算出2009年全縣醫藥費用大概需求在1.5億元至1.8億元之間。從這7個月的實際報銷數額上看，并未超出測算范圍。”雷江聲介紹：“2009年，我們計劃實施十大惠民工程，全部預算為13億元，‘全民免費醫療’僅為其中一項，1.5億元投入也只占其中的1/8。”
據記者了解，得益于豐富的煤炭資源，神木縣域經濟綜合實力目前位列全國第九十二位，西部第五位，陜西省第一位。2008年，該縣財政總收入72.27億元，其中地方財政收入17.19億元。雷江聲說，“雄厚的財力是免費醫療制度得以實施的基礎，同時，我縣人口僅有40萬，加上地處西部，醫療收費標準不太高，這也是財政能夠負擔得起的原因。”
對醫院不定期抽查
避免過度醫療和醫院大處方
針對輿論普遍關注的患者過度醫療和醫院開大處方問題，郭永田坦承，這些問題的確存在，今后也還會出現，但“要說明的是，這些都只是極個別現象”。對于這些問題，神木縣“見招拆招”，正在逐步加以解決。
縣衛生局今年1月出臺了《全民免費醫療實施細則（試行）》，對許多可能出現的問題規定了監管辦法，其中明確要求嚴格控制醫藥費用，對縣內住院治療執行住院日費用限額制，即一般住院患者平均每日總費用在鄉鎮定點醫療機構不得超過200元，在縣級定點醫療機構不得超過400元，急、危、重患者在縣級醫院不得超過1600元（特殊檢查費、手術費除外）。
3月中旬制定了“住院單病種定額付費管理暫行辦法”，對剖宮產、闌尾炎等30個單病種進行了住院費用定額包干標準的規定。郭永田說，目前住院患者的醫療費用先由患者墊付，出院時在醫院報銷，縣醫保辦和合療辦每月審核后再與醫院結算，如果醫院收費不合理，相應費用將由醫院自己承擔。
同時，對定點醫院實行“個例查合理，綜合查指標”的監管制度，縣衛生局每月組織專家不定期對醫院進行病案抽查，對其檢查、治療、用藥是否合理進行評審。設置了3個綜合考查指標：自費藥品費用不能超過總藥品費用的10%；住院藥品費用不能超過住院總費用的50%；大型檢查設備檢查陽性率不得低于75%。
“我們對定點醫院實行準入制和動態制，一年一考核，神木縣共有縣級醫院14家，目前定點醫院只有7家，如果哪家醫院在檢查考核中不合格，就會被淘汰出局。”郭永田說。
“一旦進入不了定點醫院，我們的飯碗就等于被砸了。”神華神東電力醫院副院長劉玉凱這樣回應道。
盡管醫院被設置了種種管控措施，但麻保玉和高世堂都說，自己所屬醫院的收入不降反增。“作為免費醫療定點醫院，我院的住院人數較以前增加了15%左右，雖然人均住院費用降低了幾百元，但總收入大概增加了10%。”高世堂說。而作為神木縣唯一的公立醫院，神木縣醫院今年2月剛剛完成搬遷，新醫院的病床數由以前210張增加到了400張，“現在人均住院費用被要求控制在4000元以內，較以前少了200元左右，但因為病人數大幅增加，所以醫院的總收入是增加的。”麻保玉告訴記者，因為免費醫療制度的實施，使醫療資源得到擴大，這對醫院的經濟和社會效益提升無疑都是推動力量。
而醫院和衛生院的實際數據，也正好說明了這一狀況。據神木縣委宣傳部一位副部長介紹，神華神東電力醫院2008年第二、第三季度營業收入分別為230萬、235萬元，2009年第二、第三季度營業收入為253萬元、258萬元。麻家塔鄉衛生院2008年1至9月住院42人，2009年1至9月住院59人；大保當鎮衛生院2008年1至9月住院31人，2009年1至9月住院64人；沙峁鎮衛生院2008年1至9月住院80人，2009年1至9月住院124人。
百姓受益，最擔心政策會變
能否推廣仍留待考察
在神木縣醫院內一科病房，53歲的王雙堂看起來身體虛弱，同時患有肺氣腫、支氣管炎、胃腸炎等多種疾病的他，以前卻一直沒有住院好好治療過。“沒有錢，看不起，實在扛不住了，就找個小診所輸幾天液。”王雙堂孤身一人，是農村低保戶。自3月1日起，他分別在神木縣高新醫院、縣第二醫院和縣醫院住院。“在高新醫院住了19天，共花費6213元，報銷了5549元；在第二醫院住了18天，花費5728元，報銷5019元。現在縣醫院已經住了9天。”王雙堂說，因為身體總不見好，所以轉了幾次院，住了較長時間，“免費醫療幫了大忙，否則哪里住得起？”
退休干部焦槐清掛好號后，安靜地坐在縣醫院門診樓候診區內等著叫號。但當記者提起有輿論對神木醫改表示質疑的話題時，他的表情和語氣明顯激動起來：“書記、縣長不把錢用在這上面也是完全可以的，現在做了這件讓老百姓高興的事兒，為什么還要給他們潑冷水？”
“看病不花錢，想都不敢想”，許多神木人用最樸素的話語表達著內心的喜悅，當記者問及他們“最擔心的是什么”時，他們異口同聲：“擔心政策會變化。”
雖然受訪的醫院院長們對本縣的免費醫療制度一致給予了高度評價，但對這一制度是否可以在全國范圍推廣，卻都保持著謹慎態度。高世堂就明確地說，神木的醫改模式十分超前，在神木縣域范圍內是件好事，但要在全國推廣則存在許多問題。他認為問題不單單是錢的方面，更為關鍵的是“在實現有效管控上有難度”，“全國范圍太大，各地情況不一，醫院之間也存在很多差異，而國家制定政策需要保持相對的穩定，不像我們，可以根據情況的變化隨時進行調整。什么樣的制度措施能夠適用于所有地區，所有醫院，這是個大問題。”
“由于我們是‘第一個吃螃蟹的人’，沒有經驗可借鑒，加上政策實施的時間還不長，目前暴露出來的問題都是表面層次的，所以，這種模式是否存在真正深層次的矛盾，究竟有哪些問題是不可逾越的，這些都只能等到更長一段時間后，隨著實踐的不斷檢驗才能被發現，并逐步加以解決。”雷江聲說，“我們特別希望社會能給我們充分嘗試的時間，哪怕最終證明是失敗的，起碼也能總結出許多有價值的東西來。” |