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十一屆全國人大常委會第六次會議日前審議了《社會保險法》。制定《社會保險法》對完善我國社會主義市場經濟體制下的社會保障制度建設，保障全體公民共享改革開放成果，促進和諧社會建設具有十分重要的意義。基本醫療保險是社會保險的組成部分，對促進衛生事業發展，保障人民群眾基本健康權益，提高人民群眾健康水平十分重要。從立法的科學性、超前性和權威性考慮，鑒于醫保的特殊性和復雜性，建議在《社會保險法》中對基本醫療保險只做出原則性或授權性規定，為正在改革和發展中的我國新型醫療保障制度留下立法空間。
第一，雖然基本醫療保險也是一種社會保險，但與其他社會保險相比，它具有很大的特殊性和復雜性。在主體結構上，基本醫療保險的主體結構不同于其他社會保險項目。它不僅包括社會保險基金的支付方、待遇享受方，還包括醫療服務的提供方。在管理內容上，基本醫療保險不僅僅涉及基金管理，更重要的是要對醫療服務機構實行綜合管理，而對醫療服務機構的綜合管理則需要具有很高的專業水平。從國內外經驗來看，管理好供方的服務行為，有效控制醫療費用，是保證基本醫療保險可持續發展，實現醫保制度目標、維護公民健康權益的核心。在籌資模式和基金的管理和運行上，其他社會保險基金主要關注基金的保值增值和長期平衡，而基本醫療保險基金注重保障當期參保（參合）對象最大限度受益，減輕醫療費用負擔。
第二，基本醫療保險體系中新型農村合作醫療制度具有更大的特殊性，是獨具中國特色的惠及八億農民的農村公共服務制度。新型農村合作醫療制度不僅具有上述特殊性，更是作為一項為廣大農民提供醫療保障、減輕就醫經濟負擔的制度安排，而且采取了不同于城鎮醫療保險的管理體制和制度框架，其意義非同一般。它保障的對象是在社會經濟地位、社會收入分配中均處于弱勢的農民群體，農民參合遵循自愿原則，目前參合農民人數已經達到８．１４億，制度已具有了廣泛的群眾基礎和社會基礎，對提高農民生活水平、維護農村社會穩定已經發揮了積極的作用。但是，就實施情況而言，制度運行時間較短，仍然很不穩定，從制度設計到管理運行，還需要經過充分的實踐檢驗與經驗總結，逐步完善。
根據基本醫療保險制度的特殊性和當前的運行情況，《社會保險法》需要注意以下三點：
第一，從基本醫療保險制度運行的現狀看，只應在社會保險法中對醫保作原則性規定，為改革和發展中的新型醫療保障制度專項立法留下空間�；踞t療保險的特殊性決定了在《社會保險法》中，不宜對醫療保險和其他社會保險在籌資、支付、監管等方面作出統一的規定和要求。從典型國家的立法實踐看，大多根據不同社會保險險種的特性，采用社會保險分項立法，如英、德、日、法、俄羅斯、加拿大、印度、泰國、新加坡等。把所有社會保險制度放在一起，制定《社會保險法》的典型國家主要有挪威、墨西哥。就現實運行情況而言，我國基本醫療保險體系框架在２００７年才開始基本形成，其所包含的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度之間發展差距較大。城鎮職工基本醫療保險從１９９８年作為國有企業改革的配套措施開始建立，長期堅持以國有企業改革為中心，覆蓋面過窄。城鎮居民醫療保險去年剛啟動試點，其管理模式、管理辦法甚至籌資機制還處于摸索階段。新型農村合作醫療制度則在２００８年剛實現全面覆蓋，雖然制度框架已經形成，也有了一些比較成形的經驗和做法，但還處在改革完善階段。我國有關基本醫療保險的這三種制度是否繼續沿用現有的管理思路，急需考慮。目前，醫療改革正在啟動，建立覆蓋全民的醫療保障制度，也是醫改的重要內容。在構建全民醫保體系的改革背景下，如何在完善和發展現有制度的基礎上，建立覆蓋城鄉的不同形式、不同層次的醫療保障制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，尚需進一步改革探索，特別是要對現有制度進行認真的總結和評估。為基本醫療保險立法預留空間，將有利于各項社會醫療保險和醫療衛生事業的進一步改革與探索。
第二，社會保險立法應保持新農合制度的穩定性，在實踐和立法過程中不宜過快對城鄉醫保進行統一。當前，新農合運行平穩，績效良好，無論其政治效應、社會效應、經濟效應還是管理效應都是非常顯著的。新農合在人均不足１００元的籌資水平（與城鎮職工基本醫療保險相差約２０倍，與城鎮居民相差約２倍）下，縣鄉兩級的實際（住院）補償水平已經超過了城鎮居民住院的實際補償水平，中西部一些地區也已達到了城鎮職工基本醫療保險的實際補償水平。到２００８年第三季度，全國實際平均（住院）補償水平已經達到３９％（其中中西部地區達到了４２％），還有部分的門診補償。新農合重塑了政府在老百姓中的形象，城鄉居民社會保障的公平性得到進一步體現，農村居民的醫療服務利用得以改善，受到廣大農民的擁護。但是，新農合制度剛剛覆蓋全國，還很脆弱，當前的首要任務是鞏固、完善，而不宜做大的變動。在《社會保險法》立法過程中，堅持城鄉統籌不等于統一，新農合不能與城鎮醫保統一規定，否則，容易引起農民的疑慮，影響農村穩定，也會造成新農合實際管理的混亂。同時，立法中也不適宜提出新農合和城鎮醫保統一標準，合并運行。在我國城鄉間社會經濟發展極不平衡，城鄉居民醫療需求和醫療消費水平差異很大的社會背景下，強調統一城鄉醫療保障的標準，會造成城鎮居民利用水平過多，而侵占農民利益，帶來“窮幫富”的結果，產生明顯的不公平。當前在立法過程中，對新農合宜以保障這一制度的穩定發展為出發點，在全面總結現有經驗，與現行制度模式有效銜接的前提下，進一步明確新農合的制度框架，充實新農合制度的內容。同時，建議留下立法空間，寫入授權性條款，通過由國務院制定行政法規的方式，以促進其持續、健康發展，保證廣大農民的健康權益。
第三，社會保險立法要為探索最優的基本醫療保險管理體制留有余地。選擇哪一種管理體制，應以是否有利于提高醫�；鹗褂眯剩欣诔青l居民公平地享受到醫療保障服務，有利于促進城鄉居民的健康水平為標準。目前，世界各國都越來越強調醫療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫療保險從保大病，發展到兼顧小病，進而發展到保障健康，其管理體制也相應發生變化，把社會醫療保障從社會保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。例如，巴西在１９８８年把社會健康保險制度從社會保障制度分拆出來，與衛生部合并組成新的衛生部，全面負責衛生籌資和服務管理；日本２００１年把厚生省和勞動省合并為厚生勞動省，統一管理衛生、社會保障和社會福利事務；德國２００２年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛生部合并，組建成新的衛生和社會保障部。目前，世界上有７０％的國家／地區，其醫療服務與基本醫療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發達國家／地區中，這一占比更高，在經合組織和七國集團中，這一比例分別為８３％和１００％。只有１９％的國家／地區由勞工或社保部門管理基本醫療保險。我國采用何種行政管理體制更加能夠適應基本醫療保險制度自身特點，更能促進基本醫療保險制度的完善，更加符合中國的實際情況，需要做進一步討論和探索。 |