一、醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價是當前我國醫改領域的三大難題
1．醫保資金當期不存在缺口不等于未來沒有缺口
從全國情況看，根據國家審計署審計報告顯示，2011年年底全國城鎮職工基本醫療保險基金累計結余5525．52億元，全國新農合、城鎮居民醫保和城鄉居民醫保三項居民醫保基金累計結余1363．78億元，分別比上年有很大增長，都在正常運行范圍，當期醫保資金似乎并不存在缺口問題。
但我們認為，當期沒缺口不等于未來沒有缺口。從并不長遠一點時間看，形勢不容樂觀。
從籌資方面看，過去幾年醫保籌資水平增長得益于參保人數的快速增長，以及居民收入水平的超預期增長。但這種籌資增速未來或將難以持續。據預測，未來兩年職工醫保籌資人數增速將會逐步下調至5％左右，人均籌資額也會逐步下降至7％的水平，籌資總額增速將由2011年的25％逐漸下降至15％以內。
而另一方面，醫療費用增長速度遠高于居民收入增長速度，也遠遠高于醫保籌資增長速度。這幾年醫保的報銷標準大幅度提高，政府補助標準也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了報銷標準。醫保資金面臨巨大的支出壓力。例如，北京市衛生局監控的400多家大型醫院的醫療費用，從1997年全市的93億，增加到2011年得的791億，增長約8倍。
保險是拆東墻補西墻的“寅吃卯糧”機制。隨著我國人口紅利逐漸消失，人口老齡化的升級，繳納資金的人員規模將會相應減少，醫保資金籌措能力相對越來越弱；而隨著物價上漲，人們對于醫療需求的提速，醫療衛生支出成本逐年提升，醫保資金的使用將會大幅度增加，醫保費用缺口將會從隱性變為顯性，越來越大。
2．解決“以藥補醫”難題目前還沒有找到好的支付方式改革方案
“看病難、看病貴”，癥結在于醫院“以藥補醫”格局。資料顯示，全世界平均，醫院里藥品和耗材的比例應該能夠控制在15％以下。德國醫院61％是付給人力成本的，藥品和醫療耗材只占到了總費用的4％。而北京市2010年醫療費用，藥品和耗材占到了67％，醫務人員的收入像護理費、手術費、診查費才占到了9％。盡管國家政策允許醫院在藥品和耗材里可以提取10％的差價，得到8％，那么剩下的59％是藥品和耗材的實際支出。這樣，醫院診療收入少得可憐，醫生勞動所得低于保姆，醫院不得不從藥費中想辦法，否則，運營不下去。這就是大家所說的“以藥補醫”。
為解決這個問題，人社部2012年打算推出預算總額控制管理方案。目前總額預付、按病種付費和DRGS付費等已在不同地區開展了試點，作為未來支付制度改革的幾個主要方向。但一來DRGS剛剛試點，二來該方案本身存在許多缺陷，如分類方法較大爭議、總費用未必減少、青睞收費高病種、推委疑難重癥、醫療技術與質量下降等。DRGS會不會水土不服仍需觀察。
3．基本藥物定價不合理導致藥價和救治價值扭曲
基本藥物定價目前醫改的做法是，制定更加全面的國家基本藥物目錄，國家定價，招標生產。改革藥品價格形成機制，選取臨床用量較大的藥品，依據主導企業成本，參考藥品集中采購價格和零售藥店銷售價等市場交易價格制定最高零售指導價格。
但成千上萬的醫療服務項目和藥品、耗材價格是由發改委的少數人員來定的，這些價格很難科學地反映它的價值，特別是很難體現醫務人員的復雜勞動價值。
是否回歸統一定價？是否采取“二次議價”？是“多品多規”、“一品多規”還是“一品一規”？藥價如何回歸理性？這些兩難困境，決定基本藥物制度的未來走向。總之，醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價等問題，歸根結底是資金不到位，以及沒有形成醫保、醫藥、醫療資金良性循環機制問題。
二、抓住機會，擴大財政投入，打造醫保、醫藥、醫療三輪和諧的良性資金循環機制，推動我國醫衛領域改革與發展邁上新臺階
我國自2009年開始醫改，政府沒有明確提出“全民免費醫療”目標，而是采用了有彈性的2020年實現“人人享有基本醫療衛生服務”說法，具體量化指標是到2015年，政府醫衛投入在經常性財政支出中比重要逐年提高，個人負擔部分要降到30％以下。這主要還是擔心財政負擔不了。
1．英國的全民免費醫療經驗值得我們借鑒
英國政府為百姓的醫療買單源于1536年頒布的《濟貧法》。《國民醫療服務法案》在1948年7月5日開始正式實施，從此，不管是窮人還是富人，不管是工人還是農民，不管是公務員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費醫療服務。
英國實行優越的全民免費醫療制度，全國醫療總開支只約占GDP的9％，美國這一數據為16％，瑞士為11％，德國為10％，法國為11％。英國的醫療開支占GDP的比重與同類發達國家相比并不高，但他們的醫療保健水平是有目共睹的，高于世界其他發達國家。
英國《泰晤士報》調查，近半數的人把“國民醫療服務制度”看作20世紀英國最偉大的成就。這次倫敦奧運會開幕式，國民醫療服務系統“NHS”作為其中濃墨重彩的一幕給予了展現，足已看到英國人對這個制度的贊譽。
當然，光財政拿錢是遠遠不夠的，重要的是有一個良好的運作機制。英國醫衛體制有兩個亮點：
一是政府采購醫療服務。英國衛生部每年招標采購醫療服務，公立醫療機構、私立醫療機構、個體開業醫生都可以投標。中標提供服務的醫療單位不會對患者收取費用，而是定期向國民醫療服務委托機構結算。所以，英國衛生部下設10個醫療管理機構，負責招標采購醫療服務，簽訂合同，管理中標的醫療單位，與合同醫療單位進行醫療費用結算。但英國的國民醫療服務系統絕不是計劃經濟的“大鍋飯”，而是市場化的政府采購。
二是全科醫生制度。英國看病采取全科醫生制度，有點像我國的首診制。由于醫生的利益與醫藥費不掛鉤，特別是全科醫生，其收入基本上來自登記的“人頭費”，而開出去的藥與醫生沒有任何利益關系。這就逼迫醫生努力向患者提供優質的醫療服務，以換取好的口碑，吸引更多的居民前來登記。同時，醫生也積極參與社區疾病預防工作，減少發病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記，因為多一個人登記，就多收入。英國不存在“以藥補醫”問題，也不可能出現像我國的“瘋狂開藥”現象。
2．抓住時機，加大醫保財政資金投入，創立醫保、醫藥、醫療三輪協調的良性循環機制
我們認為，財政資金說到底是百姓的納稅來源，財政資金用于醫保、填充醫保窟窿天經地義、無可厚非，也體現了財政資金來源于百姓、用之于百姓的本質屬性。
有關資料顯示，我國城鎮職工醫保2011年基金收入中，來源于單位、個人、財政和其他的收入分別為3520．62億元、986．99億元、167．21億元和146．32億元，分別占73．02％、20．47％、3．47％和3．04％。我國另外的三項居民醫保2011年基金收入中，財政投入、個人繳費和其他投入分別為2196．97億元、423．53億元和55．75億元，分別占82．09％、15．83％和2．08％。
依據這個數據，在城鎮職工醫保中企業資金是大頭。企業經營有兩大沉重負擔，一是稅，政府正在通過結構性減稅為企業松綁；二是職工的包括醫保在內的各種保險。如果按照全民免費醫療、政府包醫衛費用的做法，醫保這一塊，政府的政策是大有作為的。
同時，雖然財政每年對醫保投入不斷增加，目前只有2000多億元，占GDP的1％都不到，遠遠低于發達國家水平。政府政策有巨大的操作空間。
2012年醫改進入“深水區”，我們主張，醫改財政除加大投入，還需要學習英國等先進經驗，創立一個醫保、醫藥、醫療三輪協調的良性循環機制與體制。