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24日，全國人大常委會進行醫改專題詢問，有委員指出我國醫保存在制度分設、城鄉分割、管理分離等問題。
目前，我國醫保體系處于三分天下的格局。職工、居民醫保由社保管，新農合由衛生管，醫療救助則由民政管。正如詢問所指出的，醫保城鄉分割造成了重復參保、重復補貼、重復建設等諸多問題，促進實現醫保城鄉統籌迫在眉睫。
可以從兩個視角來觀察這個問題。
從制度層面看，醫保城鄉分割某種程度上是城鄉二元制的產物。我國經濟發展水平和醫療消費水平在城鄉、地區間嚴重不平衡，因此在醫保制度上必然反映為多元化的安排。同時，由于門診保障、權益接續等重大體制建設尚未定型，也決定了醫保制度融合難以一蹴而就。
從管理層面看，解決管理分離，則相對容易解決。目前，我國存在著“大衛生”還是“大社保”，即是由衛生部門還是社保部門管理醫保的方向選擇。對此醫改文件并未給予明確。
在理論界，“大衛生”還是“大社保”之爭頗為激烈，但其中摻雜著不少利益狹見。決策和理論的不確定，直接導致了地方實踐兵分兩路。
實際上，無論是衛生管還是社保管，均各有利弊。中國走哪一條路，關鍵要看在國情條件下，何種管理體制更能實現管理權、責的統一。
“大衛生”的問題是容易在醫療服務壟斷的基礎上形成新壟斷，難以形成對醫療服務的有效制約。我國公立醫院占了90%以上的醫療資源，衛生部門和公立醫院又屬于父子關系。試問，倘若實施“大衛生”，服務供給和資金供給壟斷于一家之手，如何確保醫保基金是供養人民而不是供養醫院？放眼看，世界上由衛生部門管理醫保之國頗多，但一個基本事實是，這些國家的絕大部分醫院屬于民辦，衛生部門并不直接管理醫院。
相較而言，“大社保”體現了醫療服務和醫療保障的兩權分立，有利于形成醫療供方和需方的均衡競爭。“大社保”代表參保人利益籌集資金，與醫療供方進行服務和價格談判，力爭團購到物美價廉的醫藥服務。在很多國家，正是醫保協會和醫生協會之間的談判、斗爭、妥協，方才鑄就了先進醫療保障的權責基石。更深入而言，即使我國實施“大社保”，也應根據國情逐步引入社會力量參與服務，以避免官辦體制的壟斷和低效率。
醫保城鄉統籌需要提速，未來醫保的管理權限究竟將花落誰家？考驗著決策者的智慧。
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