記者從北京市人力資源和社會(huì)保障局了解到，本月起，224種用于治療常見(jiàn)病、慢性病和老年病的藥品將納入北京市社區(qū)藥品醫(yī)保報(bào)銷范圍，個(gè)人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷相應(yīng)比例提高至90%。
新政實(shí)施后，百姓在社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕，但與此同時(shí)，醫(yī)保基金的支出也會(huì)相應(yīng)增加。據(jù)介紹，按照靜態(tài)估算，調(diào)整后北京每年增加的醫(yī)保基金支出將在2億元左右。專家認(rèn)為，隨著醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”和醫(yī)保“擴(kuò)面”工作基本完成，醫(yī)保基金的增量部分將越來(lái)越少。在參保人員結(jié)構(gòu)老齡化背景下，未來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將面臨越來(lái)越重的支付壓力。
北京社區(qū)新增224種報(bào)銷藥品
本月起，224種用于治療常見(jiàn)病、慢性病和老年病的藥品，特別是大醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用的藥品，將納入北京市社區(qū)藥品醫(yī)保報(bào)銷范圍。
按照北京醫(yī)保政策規(guī)定，城鎮(zhèn)在職職工、70歲以下退休人員在非社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)報(bào)銷比例分別為70%和85%，而在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例則為90%。此次調(diào)整后，在職職工在社區(qū)就醫(yī)使用新增的224種藥品報(bào)銷比例將由70%提高到90%；70歲以下退休人員報(bào)銷比例也將由85%提高到90%。至此，北京市醫(yī)保社區(qū)藥品報(bào)銷范圍由原來(lái)的1211種增加到1435種。
同時(shí)，還有21種治療高血壓、糖尿病、高血脂等的常用藥品，在大醫(yī)院使用需要“個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%費(fèi)用”，此次不僅納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品報(bào)銷范圍，在社區(qū)使用還取消了“個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%費(fèi)用”的規(guī)定。
可以預(yù)見(jiàn)，隨著報(bào)銷比例提高，加上社區(qū)常用藥品實(shí)行零差率銷售、價(jià)格比大醫(yī)院明顯降低的因素，百姓在社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。但與此同時(shí)，北京醫(yī)保基金的支出也會(huì)相應(yīng)增加。北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員蔣繼元對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，2012年北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)收支基本平衡，略有結(jié)余。靜態(tài)估算，本次醫(yī)保報(bào)銷范圍調(diào)整后，每年增加的醫(yī)保基金支出預(yù)計(jì)將在2億元左右。
“雖然目前來(lái)看醫(yī)保基金具體支出增長(zhǎng)的規(guī)模還難以估算，但通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理，此次調(diào)整不會(huì)對(duì)基金運(yùn)行的持續(xù)性造成問(wèn)題。”蔣繼元說(shuō)，社區(qū)藥品報(bào)銷范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管工作提出了更高要求：“為了更好地維護(hù)醫(yī)保基金安全，更大限度地保護(hù)好群眾利益，市人社局還將進(jìn)一步加大對(duì)參保人員在社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷的管理，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。”
支出大增凸顯基金穿底隱憂
盡管短期資金無(wú)虞，但長(zhǎng)期來(lái)看，一方面是隨醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”而增加的基金支出，另一方面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入的增收壓力，不斷擴(kuò)容的醫(yī)保目錄對(duì)醫(yī)保基金的影響顯而易見(jiàn)。
以北京地區(qū)為例，因調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，提高報(bào)銷比例、提高封頂線、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等原因，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。有統(tǒng)計(jì)稱，2005年-2009年間，當(dāng)年結(jié)余最少的年份也超過(guò)23億元；2010年當(dāng)期結(jié)余降至約11億元，而當(dāng)年醫(yī)保支出費(fèi)用增長(zhǎng)高達(dá)40%以上。2011年，北京醫(yī)保的當(dāng)期結(jié)余只有不足8億元；至2012年，北京醫(yī)保累計(jì)結(jié)余已經(jīng)不再增長(zhǎng)，進(jìn)入當(dāng)期平衡狀態(tài)。截至當(dāng)年年底，累計(jì)結(jié)余只能支持不足五個(gè)月的基金支出，而根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部等國(guó)家部委規(guī)定，醫(yī)保基金應(yīng)留有一定風(fēng)險(xiǎn)金，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金控制在六至九個(gè)月支出額最為適宜。
中國(guó)社科院一項(xiàng)有關(guān)測(cè)算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無(wú)法做到當(dāng)年平衡。
有分析人士認(rèn)為，目前醫(yī)保基金之所以能暫時(shí)免于穿底，仰賴于不斷征繳擴(kuò)面。
北京市人社局相關(guān)人士曾在年初透露，30萬(wàn)外地農(nóng)民工將在2013年進(jìn)入北京的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而此前一年，北京醫(yī)保已吸納了約170萬(wàn)農(nóng)民工。
將外來(lái)就業(yè)者納入醫(yī)保，客觀上使北京面臨的巨大收支平衡壓力得以緩解。外來(lái)就業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，兌付高峰尚未到來(lái)，現(xiàn)行戶籍制度還將導(dǎo)致相當(dāng)一部分外來(lái)人員退休后回到家鄉(xiāng)。
上海也在2011年采取了類似舉措，即將年齡結(jié)構(gòu)較輕的外來(lái)就業(yè)人口納入醫(yī)保。這年7月，275萬(wàn)外來(lái)從業(yè)人員進(jìn)入上海醫(yī)保，當(dāng)年基金收入增長(zhǎng)約27%，統(tǒng)籌基金擁有了近300億元的結(jié)余。第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，外來(lái)人口與上海戶籍人口比已達(dá)2：3，因此，雖然外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)的籌資水平很低，但資金總額相當(dāng)可觀。
不過(guò)，隨著“擴(kuò)面”工作的基本完成，基金的增量部分將越來(lái)越少。專家指出，參保人員結(jié)構(gòu)老化對(duì)基金支付和收支平衡的壓力很大，在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將難以承受。
醫(yī)保改革全國(guó)試點(diǎn)、江蘇鎮(zhèn)江的人社局醫(yī)保處王翔透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比(在職人員與退休人員的比例，該數(shù)字越大說(shuō)明參保人員結(jié)構(gòu)越優(yōu)化)不到2.1(江蘇全省的平均數(shù)3.27)。此外，有統(tǒng)計(jì)顯示，目前退休人員的平均醫(yī)保基金花費(fèi)是在職人員的三倍。
北京、上海等大城市可通過(guò)吸納年輕的外來(lái)就業(yè)人口暫時(shí)緩解醫(yī)保支付壓力，但這種做法只是利用大城市的資源優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)移了代際矛盾，而不是將之消解。種種“控費(fèi)”手段，雖可緩解眼前的赤字壓力，卻無(wú)法解決醫(yī)保結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。
福利化色彩過(guò)重影響運(yùn)行效率
一面是醫(yī)保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)保基金使用的效率和公平，遏制醫(yī)保福利化色彩成了政策制定部門考慮的重要問(wèn)題。
此輪醫(yī)改，強(qiáng)調(diào)政策和財(cái)政投入對(duì)民生傾斜，醫(yī)保政策的目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖档蛡�(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”和“病有所醫(yī)”，保障水平和保障范圍都迅速加碼，福利色彩增強(qiáng)，使其逐漸偏離了最初的“保大病”“防風(fēng)險(xiǎn)”的功能定位。有專家指出，整體而言，醫(yī)療保障目前仍處于不足狀況，但局部已經(jīng)出現(xiàn)保障水平過(guò)高、范圍過(guò)大跡象。
在保障水平高的北京，個(gè)人就醫(yī)自付的實(shí)際比例已經(jīng)降至約20%的水平。在重慶，2013年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級(jí)及以下醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到了82%和75%。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，當(dāng)參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例低于25%時(shí)，約束力過(guò)弱，參保人就會(huì)傾向于過(guò)度使用醫(yī)保基金。
保障范圍同樣顯現(xiàn)出福利化傾向。按照北京市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)此前的一份報(bào)告，由于北京地區(qū)擴(kuò)大了中醫(yī)藥的報(bào)銷范圍，同時(shí)提高了報(bào)銷比例，“導(dǎo)致一些‘吃不好、吃不死’的藥物，‘有用，但效果不確定的’藥物使用量大增。”目前中藥在北京醫(yī)保范圍內(nèi)藥品支出中所占的比例已經(jīng)超過(guò)40%。
中國(guó)醫(yī)保制度的建立是用來(lái)替代以前勞保和公費(fèi)醫(yī)療制度。雖然概念上醫(yī)保基金“不是政府的錢，而是參保人的錢”，但實(shí)際仍由政府管理，政府經(jīng)辦，并未實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。有專家認(rèn)為，這與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的福利性醫(yī)療保障“并無(wú)本質(zhì)區(qū)別”。
福利色彩增加進(jìn)一步加大了醫(yī)保收支平衡的財(cái)務(wù)壓力，不利于醫(yī)保的可持續(xù)性。有專家擔(dān)憂，中國(guó)人“未富先老”已成事實(shí)，年輕人群的撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)沉重，并無(wú)大規(guī)模發(fā)放福利的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)保福利性增加將使其可持續(xù)性面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，并激化代際矛盾。