64歲的代松靜患糖尿病和高血壓多年，今年元旦前她病情惡化需要住院治療，卻意外遭到當地醫院的推諉。家里人送她到兩家醫院，醫生都以“對病情把握不準”為由，建議送別的醫院。
記者調查了解到，代婆婆住不了院并非“醫生對病情把握不準”，而是遭遇了醫保定額“包干制”，即有的地方醫保中心把全年醫保金支付額度分攤給各個醫院，超出部分由醫院承擔；而醫院又把定額指標分配到醫生頭上，如果超過限額，醫生就要被扣獎金。這個難題不僅困擾病人，也困擾著醫院和醫務人員，在今年全國兩會上，又引起了醫衛界政協委員的熱議。
“雖然我們醫院還沒有實施醫保定額，但也曾測算過，如果實施的話一年能分到4.6億元的醫保金指標。有的醫院把醫保定額分配給各個科室，有的科五、六個月醫保支付定額就花完了。花完怎么辦？醫保病人就不敢收了。所以不少科室都會優先收外地的、公費醫療的、自費的病人，醫保病人盡量往外推。”北京醫院黨委書記王建業在今年兩會上道出了醫保定額制度的不合理。
復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波有同感，他說：“的確，有的醫院到了年底就不敢再收醫保病人�！�
為什么醫保定額在醫院要實施“包干制”？衛生部副部長馬曉偉在去年的中國醫院論壇上指出，改革后，醫保定額預付制度與醫院收入掛鉤，定額超了由醫院掏，有節余則算醫院的收入。
據了解，人力資源和社會保障部在2011年發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫保探索總額預付、門診統籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經開始實施這項制度。
通俗來講，醫保支付改革就是“限額包干、費用有封頂、節約成本獲得利益的最大化”，主要是針對中國醫療行業普遍存在的大處方、濫開藥、騙保、套保等嚴重浪費醫療服務資源甚至違法的行為。
“醫保定額的目的實際上是控費，針對的是醫院。但在醫生收入機制、醫療服務供給機制、以藥養醫等問題沒有明顯改革的情況下，雖然醫保費用得到控制，醫保定額的壓力卻最后落在醫生頭上，醫生會主動地減少醫保用藥、拒收醫保病人入院，而最終影響到醫保病人的就醫效果。而對醫院管理者來說，對醫生實施定額包干是簡單偷懶的內部管控方式�！蔽錆h同濟醫院一位醫生說。
這位醫生同時表示，新醫改將重點落在醫院控費目標上，強化醫院成本管理質量是合理的，在試點地區也取得了較好成效。然而，在總額預付制度下，監管部門無法管控醫保目錄外的醫療支出和自費病人的花銷，也難以保證醫院不推諉重病大病患者。
中國社科院醫改專家朱恒鵬認為，醫保支付改革的方向雖然符合國際趨勢，但在中國要達到既定目標，根本上取決于公立醫療體制的改革。
“現在報銷不報銷，支付不支付，由一兩家醫保機構說了算，參保者無法選擇參保機構，醫療服務機構無法選擇支付機構�！北本┐髮W口腔醫學院副院長林野道出醫保定額背后的無奈，“建議讓醫保支付模式多元化，引入市場化保險機構參與醫保支付業務�！�
醫保定額讓一些基層醫院運營舉步維艱。北京市衛生局局長方來英說：“醫療保障是社會保障部門管理的事情。從衛生部門來說，醫療服務機構任何情況下都不能拒絕為病人提供治療，但公立醫院基本運行成本應得到保障。醫保超額的費用，醫保中心不能給，就得財政補過來，不然就是老百姓出，否則醫院就沒法運行了。”
“這個問題不是醫院跟醫保的矛盾，也不是醫院跟病人的矛盾，這是醫療服務供給資金內部平衡的問題，是出資三方的關系如何平衡的問題�！狈絹碛⒆詈髲娬{，“這個不應該最后由醫院和患者來解決”。