記者近期在北京、吉林、江蘇、河南等地采訪發(fā)現(xiàn)，部分省市陸續(xù)出現(xiàn)了以大型公立醫(yī)院為龍頭的松散式“醫(yī)療集團(tuán)”(有的稱“醫(yī)療共同體”)。與對(duì)口幫扶模式相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作更密切、更高效，實(shí)現(xiàn)了大醫(yī)院與小醫(yī)院的“全方位”對(duì)接，即有“綠色通道”能雙向轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院給基層培訓(xùn)醫(yī)師，并派專家定期到小醫(yī)院出診、查房等。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療專家表示，這種模式能較好地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，但要謹(jǐn)防大醫(yī)院虹吸病人。
一“點(diǎn)”帶活全“面”
北京市朝陽區(qū)八里莊社區(qū)70歲的居民肖利因心臟病，經(jīng)常要往北京朝陽醫(yī)院心臟中心跑，“此前每次去都要排隊(duì)、掛號(hào)，樓上樓下的跑，有時(shí)候還不一定能掛到號(hào)”。北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟成立后，肖利遇到的這些困難都解決了。聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。肖利就可通過家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以直接預(yù)約到朝陽醫(yī)院的號(hào)，住院社區(qū)醫(yī)生還可以幫忙把床位聯(lián)系好。
朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟由朝陽醫(yī)院牽頭，包括朝陽區(qū)轄區(qū)內(nèi)其他一家三級(jí)醫(yī)院兩家二級(jí)醫(yī)院和七個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。聯(lián)盟內(nèi)某些醫(yī)院不能進(jìn)行的檢查、化驗(yàn)，如核磁共振、CT等，朝陽醫(yī)院接收聯(lián)盟內(nèi)小醫(yī)院采集的標(biāo)本，檢驗(yàn)標(biāo)本直接送化驗(yàn)室檢查。患者在朝陽醫(yī)院做完手術(shù)，可轉(zhuǎn)到聯(lián)盟內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)，朝陽醫(yī)院派專家定期查房。北京朝陽醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師那開憲每周在朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診兩次、查房兩次。他說：“病人手術(shù)后不愿意往下轉(zhuǎn)主要是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)生水平不信任，我們定期下來查房，可打消患者的顧慮。”
記者在吉林、江蘇、河南等地采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)囟汲霈F(xiàn)了類似的“醫(yī)療集團(tuán)”。吉林大學(xué)第一醫(yī)院集團(tuán)以吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合省內(nèi)20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括吉林省內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院還有部分地市級(jí)醫(yī)院。河南省鄭大一附院與全省100多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程協(xié)作關(guān)系，接受協(xié)作醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)修，與協(xié)作醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制綠色通道。
有的“醫(yī)療集團(tuán)”甚至跨省聯(lián)合。江蘇“蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”2011年成立，聯(lián)合體由江蘇省蘇北人民醫(yī)院和揚(yáng)州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及蘇北人民醫(yī)院對(duì)口支援的新疆伊犁州友誼醫(yī)院、新源縣人民醫(yī)院、陜西省銅川縣人民醫(yī)院等150多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成。北京大學(xué)人民醫(yī)院是大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，2007年建設(shè)“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”，目前成員機(jī)構(gòu)達(dá)262家，其中北京99家，外埠163家，服務(wù)范圍覆蓋北京市、新疆、云南、青海、山西等地。
北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉說，“為避免產(chǎn)權(quán)矛盾，在設(shè)計(jì)共同體的功能時(shí)，共同體不改變醫(yī)院的隸屬關(guān)系、不改變產(chǎn)權(quán)關(guān)系，而主要通過網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行方式，實(shí)現(xiàn)信息的共享。”記者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院集團(tuán)都屬松散聯(lián)合，集團(tuán)內(nèi)成員保留原有體制和建制，行政隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)關(guān)系、人事關(guān)系、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
“醫(yī)療聯(lián)盟”由幾個(gè)大醫(yī)院的“點(diǎn)”帶動(dòng)聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“面”，因此并非簡單地“結(jié)對(duì)子”，而是大醫(yī)院與小醫(yī)院全面對(duì)接。醫(yī)療聯(lián)盟建立后，大醫(yī)院成了基層醫(yī)院的“靠山”。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，基層醫(yī)院原先對(duì)看上去復(fù)雜的病人，可能就不敢收。今后有了大醫(yī)院作“靠山”，基層醫(yī)院可以放心接收病人，大醫(yī)院即可派專家下去診治，還能通過“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。
大小醫(yī)院“牽手”暢通分級(jí)診療
當(dāng)前，我國的就醫(yī)格局是大批常見病、多發(fā)病患者涌向城市大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、資源緊張。但這種格局的產(chǎn)生，與當(dāng)前醫(yī)療資源配置不平衡有著密切聯(lián)系：大醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)資源，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于技術(shù)力量薄弱而無法取得患者信任。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉說，讓大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源向中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院覆蓋，才能讓社區(qū)醫(yī)院變得強(qiáng)起來，才能讓社區(qū)群眾愿意到社區(qū)醫(yī)院去看病。
吉林省東豐縣醫(yī)院是吉林大學(xué)第一醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)院。東豐縣醫(yī)院副院長崔文說，吉大一院每年都派5名專家常駐東豐縣醫(yī)院，包括三名副主任醫(yī)師、兩名主治醫(yī)師幫助門診、手術(shù)、查房。每周六還會(huì)有10多位專家前來坐診。僅2011年周六專家坐診的患者就有一萬多人次，手術(shù)627例(去年全院手術(shù)共4057例)。患者不出縣，就能接受省級(jí)專家的服務(wù)。
吉林大學(xué)第一醫(yī)院集團(tuán)成立三年來，第一醫(yī)院共派出40個(gè)臨床科室，9個(gè)職能科室，900余人次參加市縣醫(yī)院的義診、會(huì)診、講學(xué)。吉林大學(xué)第一醫(yī)院通過開展專家義診、講學(xué)、示教、進(jìn)修、研討和培訓(xùn)等各種形式的合作，使集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院在管理水平、技術(shù)力量、服務(wù)質(zhì)量等綜合實(shí)力方面有了明顯提高，集團(tuán)各成員單位的綜合實(shí)力與整體規(guī)模得到穩(wěn)步快速發(fā)展。蘇北人民醫(yī)院院長王靜成表示，大醫(yī)院對(duì)聯(lián)合體醫(yī)院的幫助，主要體現(xiàn)在為他們培養(yǎng)人才、提升技術(shù)、轉(zhuǎn)變管理理念。
“除了醫(yī)生力量的支持，‘共同體’的另一個(gè)重要職能就是培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，讓他們自己逐漸發(fā)展起來。”王杉說，“共同體”為他們提供的應(yīng)該是一個(gè)軟硬件齊全的、并能獲得長期發(fā)展的業(yè)務(wù)支撐平臺(tái)。“誰不希望在自家門口就有值得信賴的醫(yī)院解決病痛？”王杉說，如果基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，都與大型醫(yī)院一樣，那么，把患者留在社區(qū)、基層，從而逐漸改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣也不是不可能的。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)口支援相比，醫(yī)療聯(lián)盟因?yàn)槭谴筢t(yī)院主導(dǎo)，所以大醫(yī)院更有積極性，幫扶也更到位。醫(yī)療界專家認(rèn)為，靠利益紐帶比行政命令來得更長遠(yuǎn)更實(shí)在。通過醫(yī)療聯(lián)盟、集團(tuán)或共同體的建設(shè)，提升了社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)水平，能夠有名醫(yī)會(huì)診，可以雙向轉(zhuǎn)診，大大降低了患者就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，讓病人到社區(qū)醫(yī)院就診可以得到比去大醫(yī)院更多的實(shí)惠。
北京市醫(yī)管局局長封國生、王杉等認(rèn)為，醫(yī)療集團(tuán)式幫扶有助于讓小病、常見病、慢性病患者回歸二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平和資源利用率，讓患者在身邊的社區(qū)得到更加便捷、規(guī)范的診療。同時(shí)可以把三甲醫(yī)院解放出來，讓大醫(yī)院回歸疑難重癥患者的搶救治療、專業(yè)隊(duì)伍的教學(xué)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)科研的攀登，緩解“看病難、住院難”，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。
上下轉(zhuǎn)診面臨困境需進(jìn)一步改進(jìn)
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療聯(lián)盟要實(shí)現(xiàn)患者順暢的上下轉(zhuǎn)診仍面臨一些困境，包括如何引導(dǎo)患者首診在基層，大醫(yī)院和基層在藥品配置和醫(yī)保報(bào)銷政策上的銜接，以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等方面，都需要進(jìn)一步改進(jìn)和提升。
首先，藥品是擺在“醫(yī)療聯(lián)盟”面前的一個(gè)難題。目前，北京朝陽醫(yī)院有1400余種藥品實(shí)施零差率，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的零差率藥品種類僅為519種，藥品價(jià)格洼地、藥品品類多，在一定程度上會(huì)制約患者到社區(qū)就診、轉(zhuǎn)診向社區(qū)的積極性。比如治療冠心病的常用藥“波立維”只有三甲醫(yī)院銷售，心臟病人在大醫(yī)院做完手術(shù)到基層恢復(fù)治療用藥就存在難題。“這個(gè)問題如果不解決，隨著改革的深入和推開，會(huì)有更多的病人返回到大醫(yī)院，這與改革的目的是相悖的。”陳勇表示。
其次，記者在采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層容易達(dá)成一致，但不同醫(yī)院間醫(yī)生間如何協(xié)調(diào)可不是短時(shí)間內(nèi)能夠做好的，尤其是有些科室沒活干，而有些科室工作量又非常大，沒活干或者清閑的科室比較歡迎搞聯(lián)盟，工作量大的科室則不愿意配合。有專家提出，還需要有相應(yīng)的協(xié)作運(yùn)行、監(jiān)督機(jī)制。而且，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在信息交流的問題，比如醫(yī)院之間如何實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)、科室之間信息如何溝通等問題都需進(jìn)一步解決。
再次，專家提出，應(yīng)防止大醫(yī)院以合作為名壟斷病員、虹吸患者。記者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)中確實(shí)也出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象。集團(tuán)式醫(yī)療機(jī)構(gòu)間盡管沒有紙面協(xié)議，但是集團(tuán)醫(yī)院間有種“默契”或者不成文的規(guī)則，患者無形間成為利益交換品。吉林省長春市衛(wèi)生局局長齊國華說，發(fā)展醫(yī)療集團(tuán)也是當(dāng)前我們解決醫(yī)療公平的一個(gè)方式。主要目的是實(shí)現(xiàn)快捷轉(zhuǎn)診，這應(yīng)該是主導(dǎo)方向，而不是通過辦集團(tuán)虹吸基層患者。有衛(wèi)生局官員認(rèn)為，這樣的大醫(yī)院收入每增加一億元，周邊的小醫(yī)院就要死掉一個(gè)。