近來，一則不按規定治病被保險公司拒賠的理賠案在網上廣為流傳。
據媒體報道，武昌積玉橋居民李先生買了一款重疾險，每年交6000多元，保額20萬元，已交了兩年。今年3月，李先生被檢查出胃癌早期。但當他在家人的陪同下拿著重疾險保單向保險公司理賠時，保險公司的說法卻讓他大吃一驚，因為“實際治療方式與保單規定方式不符”，所以不能給予賠付。
李先生介紹，自己為了確診病情，做了組織涂片檢查和穿刺活檢，但保單上有規定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果均不作為病理依據”，也就是說，李先生通過這種方式確認的病情，不在保單規定之列。保單上寫的是通過“切樣檢查”的結果，才能認可。
李先生稱，醫生告訴我，切樣檢查一般都針對晚期癌癥的確診，對于我們這種早期癌癥，是極不實用的。當初買保險只是聽保險代理人說買了重疾險后，如果得了保單上列明的病種，一般都會得到定額賠付，根本沒有想到會出現這種不賠的情況。
筆者認為，上述案例中保險公司的拒賠決定有問題。2007年以后，各家保險公司重大疾病保險對于惡性腫瘤的定義如下：
惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：
(1)原位癌；(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；(3)相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
定義中所指的“病理學檢查結果明確診斷”并沒有標注穿刺活檢不作為檢查結果的介紹，故上述案例中保險公司不理賠存在問題。
2007年保險行業協會出臺的重大疾病保險規范明確了保險醫學和臨床醫學不相符的矛盾問題，一切以臨床醫學為準。故李先生如果確診為浸潤期以上的癌癥，并不在免賠范圍內，是可以進行賠償的。李先生可以找保監會客戶意見投訴處接洽和利用訴訟的方式爭取合法權益。
另外在購買重疾險中，還有幾個會出現這種糾紛的病種，比如心臟搭橋和腦中風等等。
作為心肌梗塞的治療手段，心臟搭橋是屬于重癥治療方法，故心臟支架、球囊等微創治療方法就不在理賠范圍之內。
腦中風的要求是基本生活六項中有三項不能自理，或一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失，也就是說腦中風是要求出現了后遺癥才進行賠償的。
綜上所述，重大疾病保險的主要目的是針對比較嚴重的疾病的賠償，這種重癥主要有三個特征：花費高，一般家庭經濟壓力很大；康復性差，不可逆性高，一旦生病致殘致死率高；喪失工作能力的概率高，未來面臨收入中斷的風險大。
客戶購買重大疾病保險，要保障的是發生重大風險應急金的專項賬戶作用。目前保險行業協會規范的25種重大疾病大約覆蓋了80%左右的常發重癥，也有一些公司會設計輕癥賠付的保險，例如早期癌癥和搭橋、早期腦中風都有保障，但保費也比普通的重疾險要貴一些。目前重疾險的品種非常多，有消費型、返還型、終身型、多次賠償型、投資型、輕癥賠償型等十多類，客戶要根據實際需求選購品種。