許女士是武漢一國有企業的職工。1999年,許女士在保險代理人的介紹下,投保了平安康泰附加住院醫療。因為身體不錯,許女士一直沒有住過院理賠。
2008年3月,許女士感覺腰痛難忍,到醫院檢查,被診斷為腰3橫突綜合癥。經過半個月的治療,許女士的病情有所好轉。
當她拿出保險單準備理賠時,卻發現出了問題。原來,許女士的工作單位2007年進行改制,因財務原因造成醫保凍結,所以許女士住院、出院時醫保無法結算。
因為該女士購買的是醫保補充型商業醫療保險,醫保無法結算,就無法開具醫保結算單,這也導致許女士投保的商業醫療險無法進行核算。雖然住院費用只有5000余元,但遲遲不能報銷,許女士也感到無可奈何。
直到今年6月中旬,醫保才予以結算,此時已超過保險法規定的2年理賠申請時效3個月的時間。許女士本來就常聽人說保險理賠難,再加上這次又是自己“理虧”——超過了理賠申請時效,覺得理賠肯定沒指望了。
但許女士的代理人建議其還是要向保險公司申請理賠,并說明其超時效的情況。許女士抱著試一試的態度向平安人壽遞交了理賠材料,并請單位出具了一個醫保凍結的證明。讓她意想不到的是,僅過了兩天就接到了平安人壽的賠付通知電話。
特殊情況應提早說明
“許女士因特殊原因沒有及時申請理賠,我們考慮到她病情屬實,確實是因為不知道特殊情況下的處理方法所導致的理賠申請超期,所以最終公司給予了及時賠付。”平安人壽理賠人員表示,這充分體現了平安人壽本著為客戶尋找賠付事實和依據的服務宗旨,追求卓越服務質量和效率的服務承諾。
“現在很多人都說保險理賠難,保險公司能不賠就不賠,其實只有經歷過的人才明白保險理賠的真諦。”許女士在獲賠后感激地說。
據平安人壽湖北分公司的最新數據顯示,9月份全省平安醫療險的標準件3日結案率達到95%,重疾險的現場理賠服務及提前給付占比均達到100%。
平安人壽理賠人員提示,客戶在出險時,一定要注意理賠申請的時效,其中壽險的申請時效為5年,包括重疾、殘疾、醫療險在內的非壽險申請時效為2年
值得注意的是,根據保險法的規定,無論是壽險還是非壽險,理賠申請時效都應自被保險人或者受益人知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。以許女士為例,她2008年3月22日開始住院治療,所以她的保險理賠申請時效應截止到2010年3月21日。
上述人士提醒,萬一投保人和許女士一樣,在申請理賠時,如果遭遇不可抗的因素導致無法及時申請理賠的時,應及時向保險公司說明情況。這樣才能最大程度地避免因超過理賠申請時效而遭拒賠。
保險法規定非壽險2年、壽險5年為理賠申請時效,無法及時申請理賠,一定要提前說明。
理賠申請還有時效嗎？如果超過時效還能不能賠呀？
保險理賠權利并非“永久有效”。據了解,壽險理賠申請時效為5年,非壽險（重疾、殘疾、醫療）的理賠申請時效為2年。在實際生活中,部分投保人因為錯過理賠申請時效而遭拒賠,十分可惜。
平安人壽保險專家提醒市民,理賠時效是以事故發生之日開始計算,出險后應該及時提出理賠申請,若因特殊情況無法理賠,應向保險公司提前說明。