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作為新醫改進程中的關鍵步驟，公立醫院的財政補償機制改革終于將有突破。
上周末傳出消息，北京市今年將率先啟動公立醫院財政補償機制改革，制訂針對醫療機構的財政補償方案，并將在朝陽醫院開始試點。補償新政或將對醫院虧損項目全額買單。
對此，醫院方面表示，即將實施的財政補償方案突出了公立醫院公益性的同時，還對醫院成本控制進行激勵，有利于公共產品效益最大化。不過，也有專家對補償新政的可操作性表示擔憂，并指出這種財政補償機制依然延續著傳統的補“供方”方式。
同醫院一樣，民眾也對公立醫院的財政補償政策傾注了很多期待，只不過比起方案細節，人們更多的是關注政府如此大手筆的投入究竟能否改善困擾人們已久的“看病貴”問題。
聚焦 1 “負債累累”的醫院望眼欲穿
原定于去年年底就應出臺的公立醫院試點改革方案被許多人看成是新醫改最困難也是極其重要的一個環節。而模棱兩可的實施時間則讓公眾開始猜測在幕后可能存在的種種困難。
1月12日，衛生部新聞發言人鄧海華公開否認了輿論上關于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但他也坦承這是醫改的一個重點，也是一個難點。鄧海華透露，方案已經由相關部門修改完畢報送國務院審定。
就在這樣一個“箭在弦上”之際，北京市衛生局終于率先公布了公立醫院補償機制。從朝陽醫院總會計師張仁華提供的一份資料中可以看出，早在2007年北京市衛生局直屬的21家醫院的經營損失比例就已超過了80%。而從衛生總費用增長趨勢來看，財政衛生費用增長速度遠低于衛生總費用增長速度。
“負債累累”的醫院對財政補償政策望眼欲穿。為財政補償政策的推出，早在幾年前部分地方就已經開始著手推進醫院全成本核算試點等相關工作。
據了解，北京市衛生局早在2004年4月至2007年1月，用了近三年的時間完成了對直屬21家醫院及36家區縣醫院科室全成本核算的推廣工作。自啟動醫療機構的全成本核算至今，北京市已在11家醫院累計完成了2萬余個醫療項目的成本核算。
近日，據北京市衛生局介紹，包括宣武醫院、積水潭醫院、朝陽醫院、同仁醫院、友誼醫院、世紀壇醫院、天壇醫院和安貞醫院在內的8家醫療機構已完成成本核算工作。在8家醫院共核算的院級醫療項目18257項中，盈利項目占總項目的43%左右，虧損項目占57%，總收益均呈現較嚴重的虧損狀態。虧損主要出現在門診費、掛號費、住院診療費等方面，而化驗費和檢查費則為盈利。
8家試點醫院成本核算情況顯示，在其虧損項目中有4919項(占總醫療項目的27%)是政策性虧損項目，醫院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補償。而此次北京市出臺的財政補償政策，正是針對醫療機構給予虧損項目、設備更新、重點學科建設等方面補償。這也標志著北京在全國率先實現了中央醫改方案中提出的要對醫院政策性虧損給予補償的要求。
聚焦 2 補償政策有望促降患者診費
新型財政補償機制對醫院的補償分為經常性補償、鼓勵性補償和專項補償。經常性補償，包括維持醫院正常運營的項目，如離退休人員的補償以及虧損及無保本點的醫療項目補貼；專項補償，包括設備更新和重點學科建設支持等；鼓勵性補償，包括對成本效率優化顯著的醫院進行補償。
朝陽醫院總會計師張仁華認為，新的補償政策將離退休經費定額補助調整為按實際補助，過去是71%左右，現在是全額補助，這將有助于維持醫院資金的正常運轉。而針對那些醫療收費項目低于變動成本的項目而進行的補償，張仁華則認為，“從北京市8家試點醫院的情況來看，大部分醫院這部分項目都有較多虧損，主要是材料費用。”
此外有報道稱，現有的財政補償辦法中沒有“鼓勵性補償”，難以激勵醫院通過合理控制成本減少虧損，新的財政補償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵性補償額度并逐年加大補償力度。對此張仁華解釋說，隨著價格水平的上漲，北京市已經有了基礎的成本核算數據，假設成本同比允許增長幅度為10%的話，而北京市某醫院成本管理水平較高，成本增幅僅為7%，就可以享受相應的獎勵。
專項補償是對設備更新和重點學科予以支持，將沿用現有辦法，公立醫院根據運行和事業發展需要提出專項申請，政府審批后納入部門預算管理。
據悉，補償新政還將對醫院虧損項目全額買單。“補償新政在突出公立醫院公益性的同時，還對醫院成本控制進行激勵，有利于公共產品效益最大化，使有限的醫療資源更好地為老百姓服務。離退休人員的經費負擔補償了、虧損項目補償了，成本下來了，自然不會加重老百姓的看病負擔。”張仁華說。
聚焦 3 推廣補償政策或多阻礙，細節問題有待明確
盡管此次公立醫院財政補償政策將大大減輕虧損醫院的壓力，但也有專家認為該政策的實施之路卻未必一路暢通。財政部財政科學研究所綜合政策研究室副研究員劉軍民就認為，此次政策的出臺總體上符合醫改方案的要求，但“挑戰不小。”
有觀點認為，經常性補助就應該是藥品零差率改革之后，直接對15%的藥品加成進行的補助。但劉軍民表示，這種做法顯然過于簡單，而且也不是改革的目的，仍然沒有顯示合理用藥的積極性。不過經常性補償的具體內容的確很值得關注，當然這也可能是推行中最困難的環節之一。
“我認為經常性補助應該是保持醫療機構正常運轉的經費，包括人員經費、公用經費和業務經費。其中業務經費應該占較大比例，但由于涉及眾多衛生服務項目，核定起來也是很困難，人員經費的核定也同樣困難。”劉軍民說。他表示，除了合理的成本開支核定，改革公立醫療衛生機構的財政補助政策，還要以服務量和工作績效的考核情況來進行補償，以提高效率。要考核醫療衛生機構的任務完成情況，并在相關考核指標基礎上核定政府應給予的補助。
哈爾濱醫科大學衛生管理學院教授杜樂勛也認為，其中還是有很多環節需要細化。比如，“加大補償力度”就需要有具體的量化規定。還有要對虧損項目進行補助，那么虧損項目都有哪些？是屬于經常性補助還是專項補助等問題都需要明確。在虧損數額上，各醫院的情況不一樣，而財政部門最終認定的虧損與醫院報送的數據也可能不同。一般來說，虧損要有財政部門的最終認定。有關部門或可加總各醫院報送上來的虧損項目業務收入金額，然后取平均值進行補助。另外的解決辦法就是量財力而行。
杜樂勛表示，北京試行的公立醫院財政補償政策雖在一些方面的確具有一定的推廣價值，但最終還是要視各地財力而定，而在全國推行統一的財政補償機制則比較困難。
聚焦 4 財補之舉引質疑，供需雙方如何均衡？
就在一些人還在猜測此次北京市的試水究竟能否為全國范圍內公立醫院財政補償方案起到表率作用時，有專家對北京市正在試行的公立醫院財補政策提出了質疑。北京大學政府管理學院教授顧昕認為，且不論北京即將出臺的財政補償機制改革方案是否具有全國推廣的意義，單就其方案本身能否推行下去就讓人心存疑慮。
比如，虧損的項目如何確定的問題。“什么項目虧損，虧損到什么程度，都要一一審核。如此一來，審核就將是一個無比浩大的工程。”顧昕說。他表示，這只是其中的一個問題，具體到補償如何執行還存在很多難以操作的環節。其實，人們經常說公立醫院改革的一個難點在于政府如何制定對公立醫療結構的補償政策。我倒覺得應該確立一種補償新思路。社會希望公立醫療機構合理地提供診療和用藥服務，而不是一味地追求收入最大化。
顧昕認為，此次對公立醫院的財政補償依然延續著傳統的方式養“供方”，即政府不僅要出資興辦公立醫療機構，而且還要支付公立醫療機構所有職工的工資。除此之外，政府投入還至少包括離退休者的養老金、公共衛生服務補償、基本設施建設和醫療器械購買、科研資金等。
事實上，除了政府投入之外，所有公立醫療機構還能從醫療服務和藥品出售中獲取收入，即“業務收入”。這種“創收”在一定程度上說是正常的。而為人詬病的“看病貴”要緣于民眾沒有醫保，以及現有的醫保機構未能通過醫藥服務集團購買的方式對醫療機構的診療和用藥行為加以約束，以致很多創收是以“非正常的方式”來進行。
而隨著基本醫療保障體系的健全，公立醫療機構基本醫藥服務的收入將主要來自公立醫保機構，少量來自患者的自費；非基本醫療服務的收入主要來自患者自費和商業性醫療保險機構。在這樣的情況下，如果沿襲這一傳統的思路來制定公立醫療機構的政府補償政策，那根本談不上是“新”醫改了。
顧昕認為，新醫改方案之中的一個亮點就在于它明確了政府要增加對醫療衛生事業的投入，而且政府投入兼顧醫療服務的供方和需方。同時它還提出政府購買服務需根據服務契約向服務承擔者支付合同款。政府購買服務，正是市場機制的具體體現之一。新醫改方案已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務部分埋單，是“政府主導”的體現，而這同時需要政府具體的補償方式應該引入市場機制。 |