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2008年10月公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(新醫(yī)改方案)確立了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的改革方向，并確定了在加強(qiáng)政府為全體公民提供醫(yī)療保障責(zé)任的同時(shí)，積極引導(dǎo)社會(huì)資本提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本改革思路。可以預(yù)見，此次改革的貫徹實(shí)施必將極大地扭轉(zhuǎn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀的局面，有利于和諧社會(huì)的建設(shè)。
在醫(yī)保基金管理方面，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管”和“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等。筆者認(rèn)為，醫(yī)保基金穩(wěn)健運(yùn)行是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提保障，而新醫(yī)改方案尚缺乏這方面的具體改革措施，為此，筆者提出創(chuàng)新醫(yī)保基金管理模式，促進(jìn)醫(yī)保基金開源節(jié)流的對(duì)策思路。
醫(yī)保基金來源改革
實(shí)行全民醫(yī)保必然要求大幅增加保險(xiǎn)基金開支。如當(dāng)前我國(guó)僅有約2億人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不到全國(guó)總?cè)丝诘?/6，而實(shí)行全民醫(yī)保就要涵蓋以農(nóng)業(yè)人口和非正式就業(yè)人口等醫(yī)保支付能力弱和醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)高的其他5/6人口，必然導(dǎo)致醫(yī)保基金支出大幅增加。基于這一基本判斷，廣開醫(yī)保基金來源成為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的重要保障。對(duì)此，筆者提出如下對(duì)策思路：
1. 整合社會(huì)醫(yī)保資源，做大全民醫(yī)保基金規(guī)模
保險(xiǎn)基金運(yùn)作受大數(shù)定律支配，即保險(xiǎn)基金規(guī)模越大，基金運(yùn)作越穩(wěn)健。因此，整合社會(huì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金是我國(guó)建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議中央在有條件的省份進(jìn)行試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金，做大醫(yī)保基金規(guī)模。至于城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)率與農(nóng)村不一致的問題，建議對(duì)農(nóng)村醫(yī)保實(shí)行低繳費(fèi)，而這也體現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村的時(shí)代要求。
2. 對(duì)低收入階層實(shí)行醫(yī)保繳費(fèi)減免
目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率是職工繳個(gè)人工資的2%，用人單位繳工資總額的6%～8%。這種不論收入高低不加區(qū)分的統(tǒng)一繳費(fèi)率，在我國(guó)目前收入分配差距拉大的情況下，造成低收入階層醫(yī)保負(fù)擔(dān)相對(duì)重，高收入階層醫(yī)保負(fù)擔(dān)相對(duì)輕的局面，而這也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)積極性低的深層次原因。建議在適當(dāng)提高中高收入階層醫(yī)保繳費(fèi)的前提下，對(duì)低收入階層實(shí)行醫(yī)保繳費(fèi)減免，從而有利于調(diào)動(dòng)低收入階層的繳費(fèi)積極性，并由此擴(kuò)大全民醫(yī)保基金來源。此外，建議對(duì)大學(xué)生從事高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)實(shí)行醫(yī)保繳費(fèi)減免，因?yàn)檫@從長(zhǎng)期來看是促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展并由此擴(kuò)大醫(yī)保繳費(fèi)來源的重要途徑。
3. 政府合理補(bǔ)貼全民醫(yī)保基金
當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保覆蓋面較低，再加上城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)問題突出和人口老齡化的影響，全民醫(yī)保實(shí)施之初必然面臨一定的資金缺口，從而要求政府對(duì)醫(yī)保基金給予適度財(cái)政支持。今年，我國(guó)正在著手優(yōu)化中央和地方的事權(quán)與財(cái)權(quán)劃分，全民醫(yī)保改革應(yīng)把握這一契機(jī)，及時(shí)論證中央與地方政府補(bǔ)貼全民醫(yī)保基金的分擔(dān)比例和數(shù)額。
醫(yī)保基金運(yùn)用改革
我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度已由國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬的國(guó)家保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為由個(gè)人、企業(yè)和國(guó)家共同負(fù)擔(dān)的社會(huì)化保險(xiǎn)，并經(jīng)過以“先個(gè)人賬戶再社會(huì)統(tǒng)籌”的分段型“兩江(鎮(zhèn)江和九江)模式”向“個(gè)人賬戶管門診、社會(huì)統(tǒng)籌管住院”的分塊型“海南模式”的轉(zhuǎn)變，完善了個(gè)人與社會(huì)共擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制，從而克服了患方過度消費(fèi)醫(yī)保基金的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作已進(jìn)入良性循環(huán)，基金盈余不斷擴(kuò)大，已由上世紀(jì)90年代的赤字，發(fā)展到目前1000多億人民幣的結(jié)余。
然而，必須看到的是，一旦實(shí)行全民醫(yī)保，大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，必將對(duì)醫(yī)保基金支付能力造成巨大挑戰(zhàn)。因此，如何最大限度地杜絕醫(yī)保基金流失，成為全民醫(yī)保順利推行的關(guān)鍵點(diǎn)。
1. 引入對(duì)醫(yī)保基金支出監(jiān)督的市場(chǎng)機(jī)制
從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，“看病貴”以及作為該問題另一面的醫(yī)保基金流失問題的癥結(jié)，在于醫(yī)方利用自身的醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)和患方的求生心理對(duì)患方實(shí)施的過度醫(yī)療，而這就要求作為醫(yī)方與患方之外第三方的醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督職能，督促醫(yī)方為患方提供性價(jià)比合理的醫(yī)療服務(wù)。
目前，我國(guó)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門和社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)保基金支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督。然而，由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關(guān)系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國(guó)醫(yī)保基金流失問題比較嚴(yán)重。
針對(duì)這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等”，并實(shí)行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對(duì)方案。然而，筆者認(rèn)為，這些改革舉措的貫徹實(shí)施還需要有效的制度保障。為此，筆者建議政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保費(fèi)的同時(shí)，退出對(duì)醫(yī)保基金的直接管理，而采取競(jìng)標(biāo)方式，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司為全體公民提供無差異醫(yī)保服務(wù)。在這一機(jī)制下，商業(yè)保險(xiǎn)公司為了能從運(yùn)營(yíng)醫(yī)保基金業(yè)務(wù)中盈利，必然加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督(或借助醫(yī)保第三方支付中介機(jī)構(gòu)的力量)，這樣就能很好地克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，有利于最大限度地杜絕醫(yī)保基金流失。事實(shí)上，近期德國(guó)默克爾政府和美國(guó)新總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)改方案都遵循這一“政府監(jiān)管、商業(yè)運(yùn)作”模式。
2.
立法賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并與其進(jìn)行價(jià)格談判等方面的權(quán)力
在政府退出對(duì)醫(yī)保基金直接管理的情況下，只有商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有選擇醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并與其進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判的法定權(quán)力，才能使市場(chǎng)化監(jiān)督落到實(shí)處。目前，我國(guó)正著手制定《社會(huì)保障法》，筆者建議將《醫(yī)療保險(xiǎn)法》納入《社會(huì)保障法》立法進(jìn)程，賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判甚至在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)決策的權(quán)力。
3. 建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)
政府退出對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)直接管理的同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮好“裁判員”的職能，建立專門的全民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)醫(yī)保基金的相關(guān)規(guī)則，并通過嚴(yán)格監(jiān)管，確保醫(yī)保基金健康穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。
(作者單位：大連理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)系) |