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衛生部方案：預防與小病優先、資金由政府撥付給醫院
社保部方案：大病優先、資金由政府直接撥付給個人
科技部方案：整合醫療資源、醫院對患者健康“包干”
歲末年初，媒體先后公布了三種醫改方案：2006年12月由科技部批準立項的國家軟科學“四一三”醫保幫困課題組，響應國家發改委“我為醫改建言獻策”的倡議，在《中國經濟網》上以《創建中國醫改模式的基本思路》為題，發布了其醫改方案；2007年元月眾多媒體通過報道全國衛生工作會議精神，公布了衛生部的醫改方案內容；2007年2月《21世紀環球報》報道了勞動和社會保障部醫改方案的主要內容。筆者根據上述三種醫改方案的主要特點將其分為三種醫改模式，并對各種模式的利、弊作粗略的比較分析。
關于國家衛生部的優先保預
防和小病、投資供方的政府主導模式
該方案是以建立基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度為四大改革構想；而其核心則是：建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度；基本作法是：預防保健和小病治療(即基本衛生保健)均由政府舉辦的醫療衛生機構(如農村衛生機構和城市社區衛生機構等)分別免費和按成本收費提供服務，醫療衛生機構所需經費(包括業務經費、人員工資等)全由政府提供；一般大病靠社會醫療保險(含農村合作醫療)和醫療救助，費用由政府、用人單位及個人承擔；而重大疾病求助于商業醫療保險，保費完全由個人和用人單位承擔。也就是說，政府的投資重點是預防保健和小病治療，除了其資金基本完全由政府提供，資金也由政府有關部門分配給由政府舉辦的醫療衛生機構(即“供方”)，基本藥物也由政府有關部門組織生產和配送。
該方案的優點：
一是由于政府重點投資預防保健和小病治療，一方面有利于增強民國對疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生�。涣硪环矫嬗欣诨颊叩脑缭\斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長。這樣，不僅能緩解大醫院的就醫壓力，減少患者的痛苦，還能降低國民健康成本，減輕政府、單位和個人的經濟負擔。
二是如果基本醫療衛生服務(即疾病預防和小病治療)，由政府投資供方，并由政府主導，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優勢，實現基本醫療衛生資源分配的公平性和可及性。
該方案的缺陷：
一是政府優先保預防保健和小病治療，而一般大病靠社會醫療保險，重大疾病求助商業醫療保險，可是，盡管近年來中國財力有所增強，但財政投入醫改的資金不可能是無限的，如果政府將投資重點放在預防保健和小病治療，就會削弱政府對社會醫療保險的投資力度，那么就會有大量患非小病的普通百姓(尤其是貧困百姓)，因個人和所在單位經濟條件所限，買不起社會醫療保險、商業醫療保險或保障水平不高而病無所醫。眾所周知，給百姓家庭和社會帶來巨大風險的并不是小病，而是大病。
二是如果政府將大量的資金投向供方(即完全由政府包辦的醫療衛生機構)，由于資源的高度壟斷和“大鍋飯”機制，必然會嚴重影響醫療服務質量；同時效率低下和資源浪費必然導致醫療衛生資源供不應求，到時看病就得排長隊，有權、有關系的可以無病開藥、小病大治，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像計劃體制下的公費醫療那樣費用增長過快，導致政府不堪重負而難以為繼，最終使“人人享有衛生保健”無法兌現。
三是如果基本醫療(即小病)和非基本醫療(即大病)分別由不同的醫療機構提供服務，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管，那么，何謂基本醫療？何謂非基本醫療？又由誰來界定？尤其是醫療機構為了減輕各自的費用壓力，必然會出現推諉病人，尤其是危重病人的現象。
四是中國醫療衛生資源總體過剩，但結構扭曲，一方面有大量資源閑置，而另一方面資源供不應求。多年來，政府一直試圖通過行政干預方式，讓醫療衛生資源和病人資源合理、有效流動。如果機制和體制問題沒有解決，僅靠政府簡單增加對醫療機構的投入，不僅百姓看病難問題得不到解決，醫療衛生資源閑置狀況還會進一步加劇。
關于國家勞動和社會保障部的優
先保大病、投資需方的市場主導模式
該方案是由政府對公共衛生承擔全部責任；由公共支出(政府財政和社會保險)為疾病風險承擔主要責任，個人承擔部分責任的二層架構的制度設計。其核心是：建立城鄉一體化的全民醫療保險制度。其基本作法是：政府投資除用于公共衛生服務外，主要用于幫助城鄉居民建立包括大病和小病在內的醫療保險制度；政府的投資重點是為城鄉居民尤其是貧困居民建立大病醫療保險；政府將資金(包括醫療保險和大部分公共衛生費用)投向需方(即城鄉居民)，由居民在一定范圍內的相應醫療衛生定點機構中(包括公立和民營、大醫院和社區衛生機構等)
自主選擇公共衛生和醫療保險服務。通過市場機制，讓各類醫療衛生機構開展競爭。
該方案的優點：
一是因大病與小病相比，大病除了給家庭帶來的風險更大，而且給社會帶來的風險也更大。除了政治風險外，還有宏觀經濟風險。居民為了應對大病醫療風險而儲蓄，這對啟動國內消費產生嚴重影響。如果優先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會所帶來的風險。
二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉居民建立全民醫保制度和公共衛生服務制度，并將政府的投資向貧困地區和貧困人群傾斜，就會大幅度增強貧困地區和貧困人群的對醫療衛生服務的購買能力，醫療衛生資源自然就會向貧困地區和貧困人群流動，即使通過市場主導，同樣可以實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性。
該方案的缺陷：
一是因政府投入醫療衛生的資金有限，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預防保健和小病治療的投資，那么就會影響醫療衛生機構對做好預防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療。
二是由于醫療行業與其它普通行業不同，具有供(醫)、需(患)信息高度不對稱的特殊性，如果繼續采用簡單的市場化運作方式，醫療機構為了追求經濟效益，不僅會向患者提供過度服務，而且會通過醫患合謀違規套取醫�；皤@利。事實上，多年來醫療保險中的濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失現象有禁不止，甚至日益嚴重，而政府相關部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會醫療保險投資力度，不可能有效遏制醫保費用的浪費和流失。
三是根據有關媒體報道，經勞保部測算，用于全民公共衛生和醫療保險的資金，只需財政投資2600多億元(非常巧合的是，衛生部測算結果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小)，并讓具有一定經濟能力的10億人平均出資280元既可。而這一測算結果是依據衛生部公布的2004年我國衛生總費用7590億元這一數據。可是近年來，因百姓看病負擔過重，衛生部還公布過另外一個數據：有48.9%的人有病不就醫，有29.6%的人應住院而不住院。如果實行全民醫保，讓國民“人人享有衛生保健”的權利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國的門診費用要上升一倍左右，住院費用要上升60%左右，2004年的衛生總費用至少要突破一萬億元。這樣，財政需要的投資遠不止2600多億元，國民個人出資也遠不止人均280元了。如果國家仍然繼續延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統的醫療保險運作方法，全國衛生總費用增長勢頭得不到有效控制，財政是無力為全民醫保買單的。
關于國家軟科學課題組的防病與治病融為
一體、開源與節流雙管齊下的創新型市場主導模式
由國家軟科學“四一三”醫保幫困課題組提出的醫改方案是：通過理論和措施、醫療衛生機制和體制的創新，將防病與治大、小病融為一體，讓開源(即加大政府投入和盤活現有大量閑置醫療衛生資源)與節流(即最大限度控制醫療衛生資源浪費和流失)雙管齊下，在大幅度降低費用風險的同時提高保障水平。其核心是：建立既能讓政府和企業掏得起錢，又能讓百姓看得上病、看得起病、看得好病的全民健康保障制度。基本作法是：首先在省會以上城市建立若干家像中國電信和中國聯通一樣超大型的緊密型醫院集團，其分支機構和服務網點應自上而下從城市社區逐步延伸到鄉村。由政府將當地居民的預防保健等衛生費用(除類似“非典”等危及公共衛生安全流行疾病的防控費用由政府直接控制外)連同小病和大病的醫療保險費用打包，按人頭包干給當地的醫院集團，費用超支不補，結余歸醫院集團。由政府與醫院集團簽訂醫療衛生服務責任合同。政府的主要責任是出資、籌資和質量監督。居民有定期(一般每年一次)重新選擇醫院集團醫保定點的自由。
該方案的優點：
一是能通過理論創新和措施創新，實現節約資源和整合資源的雙重效果。
該方案認為，百姓看病貴的直接原因除了政府投資不足外，那就是濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失等現象大大加重的醫療和醫保運作成本。而導致上述現象的原因則是：因醫患信息不對稱，導致了醫療機構自己點“菜”讓別人(即患者、政府或單位)買單的醫療和醫保運作機制的產生，致使醫藥市場規律失靈(任何行業如果是自己點“菜”別人買單，市場規律都會失靈)。政府無法讓醫患信息對稱，但可以通過一定的方式，讓醫療機構自己點“菜”自己買單。如果是醫療機構自己點“菜”自己買單，并允許參保人對有定期重新選擇醫療機構醫保定點的自由，那么上述現象基本不復存在。
同時該理論還認為，百姓看病難的原因并不是我國醫療衛生資源不足，而是醫療衛生資源和病人資源分布不合理，而且無法合理、有效流動。而這又是因為全國29萬家城鄉醫療衛生機構和城市大小醫療衛生機構基本上都不是“一家人”。如果能在全國建立更多的像電信、銀行業一樣分支機構和服務網點遍布城市社區和農村鄉村的超大型的緊密型醫院集團，讓醫療衛生資源和病人資源在城鄉醫療衛生機構之間和城市大小醫療衛生機構之間合理、有效流動，就可盤活現有大量閑置的醫療衛生資源。那么，即使政府沒有一分錢投入，也能極大地緩解百姓看病難。如果政府能加大投資力度，百姓看病難就能從根本上得到好轉。全國普遍存在而且一直無法解決的“雙向轉診”難題，在大慶油田總醫院集團內早已不復存在，為這一理論提供了實證。
二是如果將預防保健和大小病治療融為一體，就能實現降低國民健康成本、提高醫療效果和質量、防止推諉病人的三重效果。
把預防保健和大小病治療的費用和責任同時按人頭包干給醫院集團，居民不滿意有定期重新選擇其它醫院集團醫保定點的自由。該作法的好處是：1、醫院集團為了讓居民少生病、不生病，從而少花醫院集團的錢，醫院集團會自覺做好此項工作。2、為了防止將患者小病拖大，短病拖長，尤其是重大疾病未能在醫院集團內治好，需要轉院治療，將要花醫院集團更多的錢，那么，醫院集團會自覺重視對患者的治早、治好。3、由于將防病與小、大病治療在醫院集團內結合在一起，也就可以避免出現推諉病人等扯皮現象。
三是如果應用該方案中的“四一三”健康保險模式，必然會加速醫院集團的建立和發展。因“四一三”健康保險模式有一條重要作法，就是允許每位參保人有定期選擇一家普通綜合性醫院或一家醫院集團醫保定點的自由，那么參保人自然更愿意在有眾多專科醫院和社區服務網點，看病更方便的醫院集團醫保定點。在全民醫保的情況下，醫保資源在極大程度上決定著醫療機構的生死存亡，醫療機構為了生存和發展，必然會努力將自己打造成醫院集團。
該方案的缺陷：
因超大型醫院集團規模大，網點多，與普通醫院相比，操作必然更復雜，管理難度必然更大。不過也有不少專家認為，現在是信息化的時代，計算機和網絡非常發達，只要把目標確定，通過信息化管理就可以實現控制成本、資源共享、品牌共享、文化共享。
以上是筆者根據已掌握的資料對中國三種醫改方案進行歸納整理，目的是給關心醫改的讀者以啟發，促使更多的人積極參與研究和討論。中國醫改究竟采用何種方案？這是一個涉及13億人民切身利益的大事，需要進行慎重思考：我們不能只看醫改方案的未來目標是否激動人心，更要看其實現目標的措施是否科學、可行，我們也不能只想醫改方案一經實施效果就立竿見影，更要想到其效果是否具有持久性。 |