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公立醫院改革(公醫改革)國家16個試點城市公布之后，各地省級的試點城市和醫院也在制定中。增強公立醫院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據新方案，公立醫院將逐步取消藥品加成，增設藥事服務費，并調整部分技術服務收費來彌補收入缺口。
鐘南山院士認為，新方案的一個“敗筆”就是沒有將社區醫療納入考慮，他認為在考核公立醫院改革試點成敗時，其中最重要的一條指標就是應該看其所掛鉤區域的社區醫療水平，這才是解決公立醫院公益性問題的關鍵所在。
我多次吶喊，在取消以藥養醫后，倘若沒有合理的補償機制，可能會加劇醫院的醫療設備競賽，以致醫院依靠大檢查、過度治療來維系生存。因此公立醫院已經處于市場的大環境，沒有政府的干預，醫院只能在市場上拼搏！
鐘南山院士并不認為逐步取消藥品加成，增設藥事服務費、調整部分技術服務收費的辦法具有改革性、能減少老百姓負擔的辦法。過去藥品加成有它非常不合理的地方，開的藥越貴，醫院的藥物加成越多。但是藥事服務費的合理定價也非常困難，是醫生開多點藥服務費就多一些？還是開少點藥服務費會多一些？是以醫生年資界定還是如何？再比如，如果醫保報銷的費用要求一個處方不能超多少錢，有些醫生可能給病患開多個處方。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費用更貴，很容易換湯不換藥。
我認為鐘院士所說的非常正確和實在，本來藥事服務費的增加是必然的，也是合理的，但這不應該作為取消以藥養醫以后彌補醫院收入缺口的新手段，不應該放在這個時機提這個概念。我個人建議藥事服務費政府應該直接補醫院，而不是直接補需方，這項費用應該由政府來支付，而不應該向病人直接收取。不過從新方案來看，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務費直接補償給醫院，而是選擇把矛盾轉嫁給醫院，這會增加醫患矛盾。這個改革可能一開始就遭遇麻煩。
現在提出逐步取消“以藥養醫”，關鍵是政府的決心和能力。粗略估計，全國取消藥品加成的收入缺口會使公立醫院減收2000多億，藥事服務費如果按照每個處方20元估算，一年總額也不會超過300億，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術服務費，以及財政投入增加，能否完全彌補收入缺口？
現在藥費通常占整個看病費用的40%-50%，如果能提高手術等其他技術服務費，那么醫院對藥的依賴就會少很多，而醫院經營中對藥的依賴越少，就越利于推動醫生合理用藥。問題的關鍵是這些錢究竟誰來支付？是病人，是政府還是醫保？如果單純以價論價，醫院的技術服務收費肯定是會增加的，這是多重因素決定的，包括人口的老齡化、新技術運用等等。但是醫改要做什么？要使病人的負擔越來越輕。這有兩條曲線，一條是向上走的醫療價格上漲的曲線，一條是向下走的病人支付費用的曲線，這中間的缺口就應該由財政來兜底。
這次包括深圳等16個城市的公立醫院改革，估計會主要依賴地方財政。現在方案都沒有提到具體的財政投入，比如公立醫院的改革投入應該占地方財政預算的百分之多少，可以說醫改試點給了地方很大的空間和彈性去嘗試。那么，現在各級財政對醫療衛生的投入機制如何？本來我是希望新醫改能夠促成現行補貼機制有很大改變，但是看了新方案以后，我覺得情況不樂觀。其實現行很多操作很不合理，比如廣東省的醫院搞對口扶貧，估算扶貧的經費要2000多萬，但是最后財政落實下來的只有20多萬。政府不投入，使得醫院只能往患者口袋里掏錢。有人說醫改改來改去就落在體制改革，比如各級財政該怎么協調？一個省要做到醫療衛生均等化，責任應該是省政府，這要省一級的資金調撥和轉移支付來維持，不然怎么實現均等化。
關于基本藥物制度，我們認為是非常好的一種制度，但是實行起來卻令人有點擔憂。鐘南山也認為，基本藥物制度對病人有利，不過醫院并沒有多少積極性去推進，必須要有一套補貼機制，促進醫院有動力來推進。現在一說政府補貼，很多專家都說不是錢的問題，說是機制問題，其實最后還是錢的問題，只是誰出錢的問題。總而言之，公立醫院改革要解決的是公益性和醫生的積極性問題。這都需要通過政府干預來實現，一個是財政投入，一個是對醫療行為的干預，保障醫務人員的收入，不然難以保障他們的積極性。
現在我們是按項目計費，導致醫院沒有條件也要創造條件上項目，比如沒有CT的要買CT，三甲醫院要買，二甲醫院也要買，形成一場醫療設備競賽。這也導致醫院兩極分化越來越嚴重，越往下的醫院，越慘淡經營，因為沒有賺錢的機器。倘若取消以藥養醫以后，政府如果不及時補償，醫院肯定會靠大檢查、過度治療來維持生存。高州經驗也說明：沒有設備就不可能有高州的發展，從另外一個角度講，設備，尤其是高端設備是目前醫院生存和發展根基。也就是說在政府補償不到位的情況下，高州醫院不可能在各地移植！如果可以移植，將是一場更加激烈的“軍備競賽”，競賽的結果表面上好像單價下降了，其實整體費用是上升的！ |