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日前，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（簡稱《任務》），從加強醫改組織領導、深入推廣三明醫改經驗、進一步完善醫療衛生服務體系、推動公立醫院高質量發展、促進完善多層次醫療保障體系、深化藥品領域改革創新、統籌推進其他重點改革等7個方面提出22條具體內容，聚焦醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。值得注意的是，其中明確提出“要發展商業健康保險。制定關于規范城市定制型商業醫療保險的指導性文件。推動商業健康保險產品擴大創新藥支付范圍。” 業內人士表示，這也為進一步推動保險與醫藥的融合、推進大健康全產業鏈的價值共創提供了更清晰的發展路徑。
政策紅利不斷釋放 創新藥械迎上市潮
記者了解到，自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創新藥產業經歷了“從無到有、從少到多”的蓬勃生長期，新藥獲批數量逐年增加，上市速度大大加快。與此同時，伴隨國家醫保目錄藥品談判常態化，上市新藥納入醫保目錄的等待時間也大大縮短。然而，在國家基本醫保“廣覆蓋 保基本”的大前提之下，一方面，仍然有20%的高值創新藥械需要使用醫保以外的多元支付解決方案。另一方面，“進院難、進院慢、自費比例高”等問題仍然存在，短時間內普通患者要應用到高值創新藥并不容易。
如何真正打通創新藥械落地的“最后一公里”，成為近年來業界討論的重點，商業健康險則逐漸在這一過程中展現出其在促進創新藥落地與健康產業升級中的價值。記者了解到，上海醫保局去年7月就聯合七部門發布《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，首次提出要推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。今年以來，北京、廣州等多地也密集發布支持創新藥高質量發展政策，其中“拓展創新醫藥支付渠道，發揮商業健康險價值”被屢次提及。
在上海鎂信健康科技股份集團有限公司創始人兼首席執行官張小棟看來，創新藥品高昂的價格對醫保基金的持續穩定運行形成較大挑戰，大量高額創新藥品的納入也會增加醫保基金壓力，探索“1+N”的支付體系構建較為關鍵。其中，“1”是指堅持醫保的主體地位，“N”是指在支付端，完善商業保險、患者自付、慈善基金、醫療救助等多方共付模式，多方高效協同，切實提升百姓獲得感。
提升對創新藥械的“滲透力” ?商保發揮多元支付價值
創新藥械的上市潮在政策紅利的推動下持續升溫，商業健康險對創新藥械的滲透力也在逐年增強。由波士頓咨詢、中再壽險、鎂信健康共同編撰的《中國商業健康險創新藥支付白皮書》（簡稱《白皮書》）顯示，商業保險對于創新藥納入的絕對數量自2019年起呈現穩步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新藥占據主導地位，占比達到 56%。上述《白皮書》顯示，2023年創新藥市場規模約1400億元，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，占整體市場規模的5.3%。相較于2019年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為25%。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業保險渠道均起到了中流砥柱的作用。
在看到商業健康保險巨大支付潛力后，眾多藥企亦開始積極與商業健康險公司開展合作。相關人士介紹，以“百萬抗癌藥”CAR-T細胞療法為例，這種創新的癌癥治療方法，雖在全球范圍內展示出其驚艷的治療效果，但CAR-T的高昂成本仍舊是其進入醫保目錄的最大阻礙。目前，在我國獲批的五款CAR-T療法均在百萬元左右。如復星凱特的阿基侖賽注射液為120萬元/針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬元/針，信達生物與馴鹿生物合作研發的伊基奧侖賽注射液116.6萬元/針，即使是五款中價格最低的合源生物旗下的納基奧侖賽注射液，一針也需要99.9萬元。在醫保無法為CAR-T買單的背景下，目前多數CAR-T產品主要轉向探索包括價值醫療、創新支付、商業健康保險準入等多元支付形式。
一些剛獲批、因產能和價格等因素短期內沒有進入醫保計劃的創新藥也選擇在前期擁抱多元支付，實現新藥研發的惠民普及。如今年1月，國家藥監局批準了衛材中國遞交的阿爾茨海默病1類新藥侖卡奈單抗注射液，使得中國成為繼美國和日本之后，第三個批準侖卡奈單抗上市的國家。該藥品適用于治療由阿爾茨海默病引起的輕度認知障礙和阿爾茨海默病輕度癡呆。據衛材中國公布的信息，侖卡奈單抗注射液上市后預計定價2508元，即一個60公斤體重的患者月均治療費用約1.5萬元，年治療費用約18萬。這筆費用對普通家庭患者來說支出承壓。為了解決藥物可及性難題，近期衛材中國聯手鎂信健康等多方共同推出腦安康記憶守護計劃，同樣嘗試通過醫保以外的創新方式，構建打通阿爾茨海默病早篩、醫、藥、險一站式醫療服務體系。
此外，近年來惠民保、帶病體保險等產品發展迅速，為罕見病、次標體、老年人等群體提供了更深的健康保障，進一步打開了商業健康保險作為醫療支付方的無限想象力。這些保險產品的一大革新之處在于它們打破了傳統保險只“保健康人”的投保限制，不論是面對已患病群體、老齡人士，或是跨越不同職業領域的新市民，都能夠依據個人獨特的健康狀況、疾病的具體階段及類型，享受到保障方案與專屬服務，實現了對創新醫藥器械需求的精確診斷與有效對接。復旦大學風險管理與保險學系教授許閑指出，寬松的投保要求可以讓創新藥械能夠與受眾人群更好的匹配，不僅提高了創新藥物的可及性，也促進了醫療健康產業的均衡發展。
多方協力構建多贏格局
業內人士表示，一面是創新藥械產業源源不斷的創新驅動力，一面是急需緩解的患者經濟負擔，這其中商業健康險正扮演著不可或缺的橋梁角色。伴隨此次《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》的政策發布，商業健康險與醫藥產業的深度融合將再次提速，為構建多層次的醫療保障體系奠定堅實基礎。
復旦大學上海醫學院副院長朱同玉認為，保險公司擁有大量的人群覆蓋面，具備量大面廣教育患者的能力，創新藥一旦納入創新性保險，使用量就會明顯增加，以量換價支持藥企發展。在這個邏輯線條中，保險公司同樣受益匪淺，因為創新藥的使用可以將更多患者納入保障范圍內，通過對這些患者進行健康教育、健康管理，不僅可以防控疾病，還能提升再保險費率盈利空間，形成多贏格局。
北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員、國務院發展研究中心金融研究所保險研究室原副主任、教授朱俊生表示，深化醫改為商業健康保險提供了巨大發展空間，與醫藥協同已成為商業健康保險的重要創新方向。商業健康保險公司和藥企應攜手探索合規、可行性高、具有市場潛力的創新模式，完善制度環境，加強互動與交流，促進深度融合。
