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　　近年來，我國醫保基金監管一直處于高壓態勢，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度。日前，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱“意見”），被視為群眾“看病錢”“救命錢”的醫保基金，正提速步入新監管時代。

　　監管形成高壓態勢 追回醫保資金805億元

　　6月9日，國務院新聞辦召開政策例行吹風會，介紹加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況。國家醫療保障局副局長顏清輝透露，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

　　顏清輝表示，近年來，國家醫保局持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，長效機制逐漸健全。點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化；現場和非現場相結合，推動智能監控常態化；政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。

　　不僅僅是手段更為有力，部門協同也更加順暢。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉表示，2023年監管更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎，對醫保領域各類違法違規行為形成強有力的震懾。另一方面，重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。

　　“雖然目前來看監管已取得一定成效，但我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。”顏清輝表示，雖然定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。另外，異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。

　　點線面結合 絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”

　　《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。

　　顏清輝表示，醫保基金監管實行點線面結合。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。

　　飛行檢查通過“點穴式”核查，實現“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監管”難題，對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫療機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規行為重復發生。對主動自查自糾的醫療機構，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現寬嚴相濟的執法理念。2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫療機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。

　　專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦骨科、血透科、心內科等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫保基金10.7億。

　　日常監管通過數據賦能，實現“面上成網”。充分運用智能監控、大數據等現代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。2022年，通過智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。

　　創新監管模式 讓騙保“無所遁形”

　　蔣成嘉表示，2022年開始，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型。

　　據蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫患合謀聯合騙保，應該說形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。2022年，通過建立“虛假住院”模型，查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

　　非法倒賣醫保藥品涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特征明顯。蔣成嘉表示，通過針對性的開發“醫保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產業鏈”。

　　此外，“重點藥品監測分析”模型，對醫保基金使用量大或出現異常增長的藥品開展動態監測分析，蔣成嘉說，我們發現某醫院工作人員長期留存患者醫保卡，盜用同事工號，違規為自己和親朋好友開藥，該案件已經移交公安機關進一步處理。

　　當前，醫保基金體量巨大，涉及各方利益，使用主體多、鏈條長、風險點多。下一步，相關部門將繼續強化監督查處，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保等行為；將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域；聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等；聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。