按照全面推開公立醫院綜合改革的通知，國內各級各類公立醫院將于今年9月底前全部取消藥品加成。《經濟參考報》記者在已經取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發現，群眾就醫負擔普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進”，也出現了配套補償舉措不到位導致公立醫院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導致低價藥“招標死”等現象。
藥品零加成紅利漸顯
隨著一些省份公立醫院藥品取消加成，進行零差率銷售，“以藥補醫”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實惠，避免了“因病返貧”。
去年12月20日起，四川開始實施城市公立醫院取消藥品加成政策。成都新都區龍橋鎮49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結腸癌，到一家大醫院住院做了手術，花了3.8萬元手術費。然后轉送到新都區第二人民醫院住院康復治療，預交了1000元的治療費，住院10多天后護士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費費用只有300多元！”
福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經濟參考報》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現在只要38.5元，對我們慢性病患者來說，一個月就能少花幾百元，‘減負’效果特別明顯。”
“藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫院的一種補償政策，在市場經濟條件下逐步演變成以藥補醫機制，使公立醫院偏離了公益性軌道，導致了藥品價格虛高，推動了醫藥費用不合理上漲。”成都醫學院附屬醫院藥劑科主任袁明勇說。
福建省政府副秘書長賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解 “以藥養醫”問題，并同步建立了補償新機制，通過提高醫療服務價格等多個渠道，補償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫療費用不合理增長，降低了患者醫藥費用負擔。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫院藥品“零差率”銷售。
福建省衛計委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫院藥品耗材占比同比下降4.64個百分點，體現醫務人員技術與勞務價值的診察護理手術治療等醫療服務收入占比同比提高2.51%。
今年4月8號，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式發布，3600多家醫療機構圍繞“醫藥分開、規范基本醫療服務項目、實施藥品陽光采購”三個方面進行改革，徹底告別以藥養醫，實現補償機制的“大換血”。改革后，藥品費用和藥費占比雙下降，醫療服務和費用變化符合改革預期。
數據顯示，從4月8日至5月5日，北京三級醫院門急診次均藥費與今年3月相比減少9.6％；住院例均費用減少4.1％；住院例均藥費減少17.7％。二級醫院門急診次均藥費減少14.8％；住院例均費用減少14.1％，住院例均藥費減少24.0％。
公立醫院“倒貼錢”補缺口
采訪中，《經濟參考報》記者也發現，一些地方公立醫院取消藥品加成后，相應的配套補償措施不到位，導致公立醫院“倒貼錢”等連鎖反應，引發一些公立醫院管理者和醫護人員的擔心。
去年起，湖南省所有城市公立醫院全面實行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補償少，醫療服務費用的提高彌補不了藥品收入的減少。
湖南省人民醫院副院長向華說：“目前，湖南很多醫院實行藥品零差率后補償率沒有達到預期的80%。其中，湘雅三家醫院平均補償率為51.2%，湖南省直醫院平均補償率為67.44%。目前醫院買設備靠的是醫院自身利潤，在實施藥品零差率后，醫院大型醫療設備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數年后公立醫院將面臨沒有足夠能力更換醫療設備的尷尬局面。”
湖南省政協委員、湘雅二醫院教授王云華認為，現在湖南的大型公立醫院藥品價格降下去，檢查費也降低了，這個缺口只能靠醫療服務價格來補償。但是醫院這方面的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫院收支難以平衡，必定會影響醫生的待遇和工作積極性。
四川省雅安市人民醫院副院長張德明說，長期以來，公立醫院無論是擴大規模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫院自籌資金解決，導致醫院負債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫療服務價格不到位，政府補償不足將導致公立醫院在債務償還能力方面雪上加霜。
“醫務人員也是醫改的主體，取消藥品加成應該是一個綜合的工程，但是目前在公立醫院中，醫生的勞務價值還沒有得到很好的體現，尤其是婦產科、兒科醫生，勞動強度大，24小時工作，還經常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫生的收入如何得到體現，這是醫護人員普遍關心的問題。”四川成都新都區人民醫院院長古翔儒說。
成都市新都區衛計局一名負責人說，公立醫院應該通過收入結構調整，確保及時消化取消藥品加成后造成的“缺口”。
低價藥“中標死”引患者擔心
《經濟參考報》記者采訪發現，在一些藥品“零差率”政策已經落地的地方，由于落地倉促等原因，出現低價藥、基本藥物斷供現象，引發患者擔憂。業內人士表示，改革推進過程中，應謹防類似現象“蠶食”改革成果。
在成都市一家醫院，多名患者告訴記者，現在在醫院購買常用藥，有些藥價確實便宜了一些，但算上掛號費也跟市場上買藥差不多，關鍵是排隊掛號的時間還是一樣久。
一位患者說：“相比藥漲價，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優甲樂在市場上又買不到了。”
成都市第二人民醫院藥劑科主任程黔榮說，在目前補償機制不完備的背景下，公立醫院普遍采取“以藥養醫”獲得收入，維持運營發展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價藥短缺。
福建省藥械聯合采購中心主任林崧說，綜合福建醫改這幾年來出現的情況來看，一些藥企的確會出現“低價中標之后不生產”的現象，導致公立醫院的一些基本藥物臨時性、季節性缺乏，也就是俗稱的“中標死”。
“福建三明醫改早期，由于采購市場小，議價能力低，也曾經遭遇到不少藥企的‘聯合圍剿’，導致‘低價藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會遇到的普遍性問題。福建全省層面推進醫改后，通過組成醫院談判‘聯合體’等，議價能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。
破解以藥養醫須堅持“三醫聯動”
隨著公立醫院綜合改革全面鋪開，取消藥品加成后，醫院的財政補償能否到位成為醫療界普遍關注的問題。5月11日，財政部社保司副司長宋其超在新聞發布會上表示，中央財政將對醫改試點縣市安排補助資金，每個縣補助300萬元，每個新增試點城市補助2000萬元，每個城市的市轄區補助100萬元。
專家認為，從根本上破解“以藥養醫”頑疾，仍需加快醫院行政體制改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時，堅持醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”，避免“單兵突進、顧此失彼”。
健全財政補償機制
“政府應增加對公立醫院的投入，完善醫療服務價格體系。”湖南省人民醫院副院長向華認為，取消藥品加成后，公立醫院應該適當收取藥事服務費。藥學作為臨床一線學科，在臨床用藥管理、用藥安全等方面必不可少，醫院為此投入了大量的人力、場地、物業等，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費率不符合經濟規律，也不利于藥學學科的發展。
取消藥品加成后，成都市新都區政府財政加大補償機制，讓醫院“輕裝上陣”。根據新都區的試點實施方案，醫院由此而減少的藥品加成收入由上級財政和區財政按照實際減少的數額審核撥付。在績效總量調控上，新都區還實施“托底調峰”原則，對收入水平達不到調控線的醫院進行財政“托底”，使其達到當地醫院平均水平；對超過調控線的進行“調峰”，超過部分按累進方式征收調節基金，將所征調節基金納入到同級財政預算，用于保障醫院退休人員待遇及相關費用。
取消藥品加成后，醫院帶來的收入減少目前還缺乏相應的補償配套政策。新都區衛計局有關責任人說，2015年該區取消藥品加成后醫院運行缺口是1600多萬，這對基層財政來說是筆不小的負擔。
向華還認為，建立新型的醫保支付制度迫在眉睫。應該改變目前的醫保費用結算周期，現在醫保機構拖欠醫院醫保費用已成為普遍現象，嚴重影響醫院正常合理經營，建議由傳統的事后審核支付改為提前預付，及時支付醫院醫保費用，保證公立醫院可持續運轉，不然容易造成醫保、醫院、醫藥之間的“三角債”。
凈化藥品流通環境
破除“以藥養醫”，還需減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格。目前，福建、四川、湖南等省已出臺了“兩票制”方案。
湖南省醫改辦專職副主任、省衛生計生委體改處處長王湘生表示，“兩票制”有利于規范流通秩序，提高流通效率，治理藥品流通領域的亂象。
“藥品流通是一個節點到另一個節點，中間節點少了，監管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體系，保障藥品安全。”四川省衛生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說，兩票制將在當前藥品領域刮起一股清風，以往的層層加價、醫生回扣等行業潛規則將被打破，讓群眾受益、醫生清白、監管更有效，形成多贏的格局。
“下猛藥”還要看療效。對于全國兩票制的落實，鄒礴認為，兩票制落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯動機制，同時細化相關行業的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，有序推進。
記者了解到，在兩票制落地的同時，四川已在全省實現了“五位一體”的陽光采購，以信息化平臺為載體，將藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購，切實降低虛高價格。
數據顯示，開展藥品集中分類采購后，四川相同通用名藥品的價格與10年前相比，平均降幅為42%，最大降幅達94%；實施醫用耗材陽光采購3年內，年均降幅為7.4%，年均節約采購資金近3.2億元。
提升醫務人員積極性
“我現在每個月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都區第二人民醫院康復科主任陳邦忠說，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線”，干得再多也不會多拿一分錢，現在沒有這層“天花板”了，大家的積極性都被調動起來了，科室醫護人員平均收入都有所上升。
陳邦忠的感受來自于近年來成都新都區探索的醫院法人治理改革。長期以來，政府管理部門與醫院之間責權邊界不清、醫院內部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫院的“頑疾”。取消藥品加成后，如何釋放醫院內生活力？
理事會、管理層、監事會組成了法人治理決策、執行、監督機構……2012年8月至今，新都區第二人民醫院探索法人治理機構建設已經4年多，醫院對外拓展和內部管理更加自主。
李雪是新都區第二人民醫院的工會主席，從2012年8月開始，她擔任該院第一屆監事會監事長，承擔監管醫院運行的責任。“以前只需要干好自己工作就行了，現在還要隨時關注醫院的發展，不能只顧自己的‘一畝三分地’，還要考慮到全院的未來。”李雪說。
“院長一個人說了不算，對院長也是一種保護和關愛，杜絕了權力的濫用。”新都區第二人民醫院院長劉旭東說，法人治理核心是決策層、執行層、監督層等利益相關者之間的權力和利益分配與制衡關系的制度安排，保障了醫院決策民主、科學，運行規范、可控，監督實時、有效。
福建省衛計委醫院管理局局長明強認為，醫務人員是醫改的主力軍，法人治理等現代醫院管理體制為政府權力下放搭建了平臺，讓醫院在業務拓展和內部管理上擁有了更多自主決策權，從根本上釋放了醫院的內生活力。
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