1月24日，審計署發布2017年一號公告，公布基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金專項審計結果，顯示我國醫保業務經辦和基金管理總體規范，醫保工作取得顯著成效。但也發現一些問題，包括醫保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用等。審計署有關負責人表示，本次審計共發現15.78億元涉違法違規問題，約占抽查資金金額的0.46%。
有專家向《經濟參考報》記者建議，一方面要出臺針對性的整改和管理強化措施，另一方面繼續完善全民醫保制度，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。
成效 醫保實現全覆蓋
據了解，審計署自2016年8月至9月，組織開展了醫療保險基金審計。此次審計資金范圍涉及基本醫療保險（含職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險）和城鄉居民大病醫療保險等醫療保險基金。此次審計抽查了28個省本級、166個市本級和569個縣（市、區），抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。審計年度包括2015年至2016年上半年，重大問題延伸到以前年度。
從審計公告來看，全民醫保體系有效建成，醫療保障能力穩步提高，醫保服務管理不斷完善。截至2016年6月，基本醫療保險制度覆蓋全部審計地區，城鄉居民大病保險基本實現全覆蓋, 大病保險制度實施后，大病患者實際報銷比例在基本醫療保險基礎上提高了約12個百分點，群眾就醫負擔進一步減輕。
醫保基金運行總體安全平穩。審計地區2015年享受基本醫療保險待遇人次，較2012年增長32.78%。2015年，審計地區基本醫療保險基金收入、支出、年末結余，分別較2012年增長了57%、58%和68%。財政對居民基本醫療保險的投入不斷加大，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準，分別較2012年增長了67.69%和62.19%。截至2016年6月，審計地區基本醫療保險期末基金累計結余9769.38億元，其中統籌基金6602.95億元，個人賬戶3166.43億元。
此外,部分地區已合并實施了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。總體上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網已經建成，為實現人人病有所醫提供了制度保障。
問題 15.78億元涉違法違規
不過，審計中也發現一些問題，包括醫保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用等。
“從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題。”審計署有關負責人表示，本次審計共發現15.78億元涉違法違規問題，約占抽查資金金額的0.46%。
據了解，發現的主要問題，一是部分地區和單位存在少繳少征醫療保險費、財政補助補貼資金未足額到位、征收的保險費未及時上繳等問題。二是醫保基金支出管理不規范。三是制度間銜接不到位，造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，還有部分企業醫療保險基金仍在封閉運行。四是部分機構和少數自然人騙取套取醫療保險基金。五是部分醫療和經辦機構違規加價或收費。
“審計發現的問題，主要有兩大類：發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性地整改和管理強化措施；發生率較高的問題則提示，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。”國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非對《經濟參考報》記者表示，建議通過信息化手段加強實時監測，引入社會化監督評價機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動接受多方的監督，促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。
據了解，上述審計情況，審計機關已依法出具審計報告和下達審計決定，已向相關部門移送違法違紀問題線索421起。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金11.46億元，撥付財政補助補貼資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元。
對于這份審計結果，國家衛計委24日表示，審計結果客觀公正，根據發現的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實。將組織各省份開展全面自查活動，聯合財政、公安等部門開展專項督查，對于違規的重點領域、重點環節和重點區域進行復查，在全國形成打擊套取騙取新農合基金行為的高壓態勢。
對策 醫保制度仍有完善空間
值得注意的是，審計中發現的問題，體現了醫保相對于其他保險的復雜性和特殊性。而正在推進的城鄉居民醫療保險整合、異地報銷以及未來有望加快的個人賬戶改革將改善基金運行狀況，提高基金安全性和可持續性。
根據審計署公布數據，由于制度間銜接不到位，305萬人重復參加基本醫療保險，造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫療費用1346.91萬元。
對于多頭管理、體制分家造成的新農合和城鎮居民醫療保險重復參保的問題，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》出臺后，各地城鄉居民醫保整合明顯提速，截至2016年年底，全國共有30個省區市和新疆生產建設兵團出臺了城鄉居民醫保整合的文件，并做出了工作部署。
“重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉居民醫保整合后會大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景。”顧雪非表示，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。
同時，在本次審計中，部分定點機構和個人還被查出騙取套取醫保基金的問題。923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式，騙取醫療保險基金1007.11萬元。
目前正加速推進的醫保異地報銷，對因為異地報銷不暢、結算平臺不聯網導致的騙保現象有遏制作用。衛計委24日表示，在進一步完善新農合國家級信息平臺的基礎上，指導各省份深入貫徹落實《國家衛生計生委、財政部關于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》，并完善信息系統和信息報送方式，要求醫療機構將接收的異地就醫患者的基本信息統一報送至省級和國家級信息平臺，供各地經辦機構報銷時查詢。
近期，國家衛計委又要求各醫療機構和省級衛生計生部門建立聯絡員制度，協助核查異地就醫費用。在此基礎上，衛計委按照國務院要求，正在推進異地就醫直接結報工作，避免出現人工事后報銷用假發票“鉆空子”的現象。記者了解到，2016年我國已有30個省份實現了省內異地就醫持卡結算。到2017年，基本實現符合轉診規定的跨省異地就醫住院費用直接結算。
此外，本次審計報告還顯示，109個企業醫療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人。對此，接受《經濟參考報》記者采訪的專家表示，部分企業職工醫療保險沒有納入社會統籌，導致保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差、不能均衡醫療費用負擔、不利于分散醫療風險等問題，沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性。同時，基金超支的風險受企業員工老齡化程度影響會比較大，也不符合社會醫療保險發展的要求，并危及醫療保險體系的可持續發展。建議按照企業主輔分離方式，完成移交與改制，全部納入統籌范圍。
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