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　　一家小型醫(yī)院住院病人有幾十個(gè)，90%都不在床位上;一個(gè)孩子被燙傷，醫(yī)院開了上萬元的中藥，其中僅三七粉就開了一公斤，藥典上規(guī)定每天最多用量為20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

　　這些明目張膽的對(duì)醫(yī)保基金的違規(guī)使用是廣東省湛江市社保局對(duì)醫(yī)院的例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。湛江市社保局局長(zhǎng)馮志強(qiáng)表示，醫(yī)保基金的跑冒滴漏具有普遍性，有些已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。

　　為了有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的跑冒滴漏，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，湛江社保局引入海虹控股下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司(下文簡(jiǎn)稱“中公網(wǎng)”)作為第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行審核和支付。

　　9月14日，由中公網(wǎng)提供人、財(cái)、物的“湛江醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心”在湛江市社保局三層正式掛牌運(yùn)行。

　　根據(jù)湛江市社保局與中公網(wǎng)簽訂的《湛江市醫(yī)療保險(xiǎn)第三方服務(wù)委托協(xié)議》，第三方支付評(píng)審中心作為專業(yè)審核服務(wù)機(jī)構(gòu)(下文簡(jiǎn)稱“第三方機(jī)構(gòu)”),利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)理念及技術(shù)手段,獨(dú)立進(jìn)行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)等工作。

　　中公網(wǎng)作為國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付審核系統(tǒng)的供應(yīng)商之一，已經(jīng)為多地的社保局提供醫(yī)保智能審核體系，但均是在當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)下進(jìn)行，缺乏獨(dú)立性。此次與湛江的合作是第一次嘗試建立專門的機(jī)構(gòu)來獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)保審核，湛江社保局給予中公網(wǎng)更大的自主權(quán)。

　　這一模式被稱為醫(yī)保“湛江模式2.0”，是對(duì)引入商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療的“湛江模式1.0”版的升級(jí)，在強(qiáng)化醫(yī)保基金的審核控費(fèi)的基礎(chǔ)上，開展對(duì)參保人的醫(yī)療服務(wù)管理。

　　“湛江模式2.0版”將政府職能轉(zhuǎn)變、引進(jìn)市場(chǎng)化機(jī)制、管理式醫(yī)保和健康管理理念有機(jī)結(jié)合，繼續(xù)創(chuàng)新了醫(yī)保的管理模式和運(yùn)行機(jī)制。

　　馮志強(qiáng)在接受《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)表示，湛江醫(yī)保籌資水平低而支付水平不段上升，基金面臨很大的壓力，引入第三方機(jī)構(gòu)的首要目的就是要“控費(fèi)”。在與中公網(wǎng)簽訂的協(xié)議中，明確要求在第一年試運(yùn)行中，醫(yī)保資金的支付增幅不能超過籌資增幅。

　　在引入第三方機(jī)構(gòu)之前，湛江市的醫(yī)保單據(jù)審核采取人工抽查的審核方式，從每個(gè)月20萬份的醫(yī)療單據(jù)中抽取300到500份，發(fā)現(xiàn)問題就按照比例放大處罰，監(jiān)管缺位的問題非常突出。

　　第三方支付評(píng)審中心系統(tǒng)上線改變?cè)瓉砗?jiǎn)單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會(huì)20萬份單據(jù)全部進(jìn)行自動(dòng)審核，查出5%到8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)單據(jù)，自動(dòng)進(jìn)行扣款，還會(huì)約有2%的有爭(zhēng)議的單據(jù)進(jìn)行人工審核。

　　除大大提高審核效率之外，馮志強(qiáng)稱，社保局會(huì)向第三方機(jī)構(gòu)公開相關(guān)數(shù)據(jù)，為每位參保者建立活的健康檔案，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者大數(shù)據(jù)的分享，對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生效果，加強(qiáng)對(duì)參保人的服務(wù)。

　　海虹控股副總裁上官永強(qiáng)在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，建立第三方支付評(píng)審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的布局之一，背后有一套全產(chǎn)業(yè)鏈的商業(yè)模式，未來在扎實(shí)做好湛江試點(diǎn)之后將向全國(guó)更多的地區(qū)推廣。

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