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　　新型農村合作醫療資金是國家用來緩解農民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發生了新農合詐騙案件，記者調研發現，在新農合詐騙案件中，一些定點醫院參與到詐騙中，通過偽造、套取參合農民住院信息、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農合補償金。

　　專家建議，應加快醫療信息網絡建設，加強制度建設，加強基層監管隊伍建設，對個別醫療機構的騙保行為采取“零容忍”態度。同時加大宣傳力度，提高參合農民法制意識，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，管好、用好新農合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取　醫院“內鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關工作人員告訴記者，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發區。既有參合農民報假賬騙取補償金，也有農合經辦機構虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點醫院勾結參合農民偽造假住院證明、延長住院時間套取資金。

　　2015年，各級財政對于新農合的人均補助標準提升至380元，農民個人繳費標準提高至90元，新農合政策惠民力度不斷加大，農民對于新農合惠民政策贊不絕口。

　　不過，記者調研發現，近年來，一些定點醫院和犯罪分子勾結，通過套取或偽造參合農民信息、掛床騙保、冒名報銷等行為，瘋狂攫取醫保資金，對新農合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農合基金案件，涉案金額達1800多萬元。

　　據臨武縣公安局相關負責人介紹，民警調查發現，臨武縣城東醫院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫院治療或是到醫院門診治療但并未住院的情況下，通過偽造患者病歷、延長患者住院時間，變更醫治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫院農合專管員將偽造的參合農民住院醫療信息錄入與縣合管辦聯網的農合系統，向縣合管辦報銷農合補償金，大肆套取農村合作醫療補償金，被利用的參合農民達1.3萬多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫院涉嫌套取農村合作醫療補償款共計1800余萬元。

　　記者發現，詐騙新農合基金，從編造病歷、開處方、治療，多個環節都需要包括醫院乃至有關監管人員的全程配合，正是由于參與分肥的“內鬼”做手腳，套取醫保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結了一起新農合詐騙案，法院審理發現，綏寧縣中醫院五官科負責人游某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農合卡，虛構患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農村合作醫療住院補償款。

　　不法“中介”　聯手醫院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發生的新農合詐騙案件，發現詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產業鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷監管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農民的電話號碼，群發短信、利誘參合農民參與詐騙，一些參合農民收到騙保短信經不住誘惑，將自己的身份資料發給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發票詐騙新農合補償金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續費”。記者調查發現，目前，收取參合農民身份證和醫保卡已經形成一個行業，“中介”負責收取農民身份證和醫保卡，利用在醫院的“內線”套取住院記錄和發票，向參合農民收取發票面額20%左右的“手續費”，再由參合農民到當地農合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農合詐騙案，26人偽造醫療票據報銷實施醫療詐騙獲刑。據介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫院門診、住院收費收據、住院清單、出院診斷證明、發票等資料，“中介”趙某以每張醫療證3000元的價格搜集參合農民的身份證和醫療證，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農民的身份證和醫療證，在湖南益陽等地的合作醫療辦公室實施醫療詐騙，累計金額達100多萬元。

　　湖南是勞動力輸出地，不少參合農民到外地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷，而異地就診報銷監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網，不能實現信息共享。農合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫資料真偽。加之縣農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農合報銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛生院套取新農合基金成風。湖南衛生部門一位負責人告訴記者，基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院告別“以藥養醫”，收入銳減，便想方設法通過借用參合農民的合作醫療證、偽造住院患者、制作假處方、假病歷產生虛假醫療費用，騙取新農合補助金，用于辦公經費及人員開支。

　　監管漏洞亟待填補 信息網絡有待建設

　　專家認為，新農合基金是參合群眾的“保命錢”，應加快信息網絡建設，加強對新農合定點醫院的監管力度，對于醫院惡意套取新農合基金的行為，予以嚴懲，同時加強對參合農民的法制教育，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛生局副局長李先春說，目前，新農合基金運行存在風險，安全受到挑戰，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫院相關負責人說，城鎮居民醫保拖欠醫院資金是“老問題”，而如今新問題是新農合也出現拖欠醫院補償款，讓一些醫院苦不堪言。

　　記者從湖南省衛計委獲悉，2015年，湖南省新農合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農合基金的補助規模預計將達到198億元，比2014年增加約31億元。同時，湖南省將在全省推開大病保險制度，通過新農合基金委托商業保險機構承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償，進一步降低農村大病患者的負擔。

　　據湖南省衛計委相關負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點醫療機構監管機制。湖南省衛生計生委新農合考核工作，考核涉及新農合即時結報服務、病例稽核，并將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例、新農合目錄外藥品費用比例等納入考核范圍。

　　據湖南省衛計委介紹，湖南省衛生部門對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農合基金；二是醫療機構采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，騙取新農合基金；四是醫院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農合基金。

　　記者從湖南省衛計委了解到，湖南省將每年對定點醫療機構履行新農合服務協議的情況進行考核，并將關鍵性、綜合性醫療費用指標管控與醫務人員的定期考核、醫院等級評審及醫院發展規劃等掛鉤。

　　專家認為，應從以下方面加強對新農合基金的監管。

　　一是加快醫療信息網絡建設。目前，我國醫保信息尚無統一規劃和標準，各地沒有實現信息共享，重復參保、重復報銷騙取醫保資金的案例屢見不鮮，應建立醫療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等基本信息查詢共享，并將醫保卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤，維護新農合基金的運行安全。

　　二是應嚴厲打擊醫療機構套取新農合基金行為，建立“新農合”定點醫療機構準入和退出機制。湖南岳陽樓區衛生局局長楊曉明建議，對于定點醫療機構偽造病歷套取騙取新農合基金、掛床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農合基金的行為，采取降低報銷比例、暫停或取消定點資格等嚴厲措施。

　　三是加強制度建設。建立嚴格透明的財務、審計制度，及時堵上監管漏洞。衛生行政主管部門、紀檢部門加強監督，實行責任追究制，對因監管不力造成嚴重后果的機關和個人追究其相應責任。

　　四是加強參合農民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，增強其法制意識。同時，解決好農合辦管理人員及其工作人員編制、經費等問題，探索切實可行的績效考核辦法，調動基層工作人員的積極性。

　　讓商業保險為新農合支出“擠水分”

　　記者 帥才 白田田/長沙報道

　　早在2012年，國家多部門出臺了關于商業保險機構參與新農合服務的指導意見，明確了引入商業保險的重要意義、基本原則、準入資格。目前新農合采取縣級統籌的方式，商業保險參與新農合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險、人保財險、中國人壽等多家保險公司開展這項業務。

　　記者了解到，通過幾年的運行，商業保險機構較好地解決了新農合的騙保問題，節約了老百姓的“救命錢”。據湖南醴陵市新農合無責意外保險經辦機構的統計，商業保險公司介入的第一年，查出的不符合新農合報銷政策的有854人，涉及金額400多萬；第二年拒賠的案例有1193個，涉及金額500萬元左右。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經理李云喜介紹說，過去新農合醫療費用每年增長15%至20%，商業保險公司介入后，費用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍，從而有效遏制了醫療費用的“通脹”。

　　常德市鼎城區農合辦紀檢委員楊里程認為，通過政府招標采購引入商業保險機構參與新農合，當地已經運行了兩年，解決了政府人手不足的問題，也有利于保障基金的安全，效果令人滿意。

　　記者了解到，商業保險機構的主要經驗，一方面是通過專業查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過聯合辦公和一站式服務，該賠的賠得快了。

　　針對新農合騙保風險，中華保險公司的做法是，由有經驗的老查勘員和有醫學背景的醫勘人員實行“雙重保障”，一般一個縣級機構配備有6個工作人員和兩臺查勘車。查勘員主要調查案件真實性，醫勘人員主要調查是否過度醫療。

　　記者在中華保險鼎城營銷服務部看到，每個案件卷宗都包括調查表、醫院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、新農合基金相關法律告知書、參合證明等材料。服務部副經理戴青說，經過電話篩選、醫院看望傷者、實地走訪等步驟，復雜的案件需要花費一兩周時間，調查多個回合。

　　商業保險機構“一站式”服務給老百姓帶來了便利。商業保險機構一般與農合辦設立聯合辦公室和理賠服務窗口，并與各級醫院建立良好的合作關系。具體案件的理賠流程是，參保人發生意外后，經查勘認定是保險責任的，病人出院時繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫院和保險公司結算，不需要病人到保險公司索賠。

　　此外，商業保險機構一般是跨區域經營，在全國都建有網絡，可以實現統一調度。在外地打工的參合農民出現意外事故后，當地分公司就可以派人進行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據有關部門出臺的意見，商業保險機構參與新農合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農合經辦服務費用。記者了解到，多地商業保險公司在縣一級的分支機構，承辦新農合業務屬于虧損經營，并未實現“保本微利”的目標。

　　有保險業內人士表示，現在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫療費用增長和保險公司成本上漲。如果一味壓低購買服務的價格，各保險公司在競標時進行“價格戰”，最后的結果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監局有關負責人認為，商業保險機構要解決新農合運行虧損的問題，一是要加強自身的精細化管理和成本管控，二是政府職能部門對保險公司承辦的成本要進行合理測算，在嚴格監管的前提下給予商業保險機構以適度的發展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經理周定和建議，商業保險機構介入新農合，要建立可持續經營的長效機制。一方面是“做實”保本微利，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營成本后獲得合理利潤；另一方面，招標要有長久的計劃，按照政策“商業保險機構委托周期一般不少于3年”，這樣有利于保險公司樹立持久的經營思路。

　　從事醫藥領域投資的海虹控股公司新聞發言人陸揮認為，在沒有大規模引進智能審核系統的當下，商業保險的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結果還不可靠，導致賠付率高；核賠需要人工審查發票、并前往每家醫院核賠工作，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上。

　　多位商業保險公司人士表示，現在工傷保險歸人社部門，新農合歸衛生部門，各部門之間的賠付信息不共通。而且保險公司到醫院、公安部門、交警等部門調取包括醫院病歷信息、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據的難度大，這都增加了新農合的查勘難度和運營成本。

　　湖南保監局有關負責人認為，不論是商業保險機構還是政府部門，共同目標都是要做好對醫療行業合理性、醫療費用真實性的監管，減少新農合基金的不合理支出。因此，醫療管理等部門的信息系統應該和商業保險公司實現適度的交換和共享，讓商業保險公司更好地發揮作用。