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　　 編者按/高比例財政支持、持續提高報銷標準、覆蓋更大人群，一方面，數字上的醫?！案＠葳濉?，正通過收支失衡、赤字初步呈現。但另一方面，由于醫療服務水平、醫?；鸸芸厮降拖?，這份“福利”正運行在一個消耗巨大卻效率低下的機制中。

　　 隨著需求量日漸增大，若無及時有效的改變，則這種被消耗放大的陷阱，將進一步拖累財政。

　　 隨著老齡化加速、醫療衛生支出不斷增加，醫?；鸬氖罩栴}一直牽動老百姓的心。人社部日前公布的數據顯示，2014年，城鎮醫?；鸬闹С鲈龇^續大于收入增幅。

　　 “醫保基金目前從總量上看是有結存的，但從收支的增幅上看，支出大于收入，結存率在下降。”專家表示。

　　 《中國經營報》記者粗略統計了近兩年各省份的醫?；鹗罩闆r，從已公開的數據可以看出，絕大多數省份的城鎮醫保支出增幅大于收入增幅。由衛生部門主管的新農合基金也面臨相同情況。不僅如此，部分省市還存在醫?；甬斊谑詹坏种А⒊嘧值膯栴}。

　　 記者粗略計算，按照2014年城鎮醫保的支付水平，在其他指標不變的情況下，2014年城鎮醫保累計結存的統籌基金6732億元，能維持9.93個月的醫保支付需求。這一數字高于人社部和財政部此前提出的“醫療保險要保證健康持續的運行，必須保證能有6個月至9個月支付需求的水平”。這或許意味著，城鎮醫保統籌基金結存水平還未到“重點警戒線”。

　　 不過專家認為，因為有大量累計結存，目前醫?；疬€不存在崩盤風險，但隨著老齡化、醫療支出上漲、醫改推進的情況等因素的影響，如果收支增幅差距持續拉大，那么基金的運行就會面臨赤字。

　　支出增幅大于收入

　　 2009年新醫改以來，城鎮醫保基金的支出增速雖然逐年降低，從2009年的34.2%下降到2014年的19.6%，但仍大于收入增速。

　　 5月28日，人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2014全年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%。2014年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存6732億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1195億元），個人賬戶積累3913億元。

　　 官方公開的數據顯示，2009年，城鎮醫?；鹬С霰壬夏暝鲩L34.2%，相比收入增長率高出13.4個百分點。這一差距也是2009年以來最大的一年。此后，2010年，收入與支出的增速差距開始縮小，并于2011年出現“逆轉”，收入的增速較支出的增速高了3.4個百分點，2012年，二者增速基本持平。

　　 此后，城鎮醫?；鸬闹С鲈鏊儆珠_始大于收入，2013年，收入增速較上年增長18.9%，但支出增速則高達22.7%。

　　 具體到地方的情況，記者粗略統計了有公開數據的各省份的城鎮基本醫?；鸬氖罩祿?，2013年或2014年，城鎮職工醫療保險部分，河北、山東、重慶、陜西、廣西等省份的基金支出增幅均高于收入增幅。

　　 2013年，重慶城鎮職工基本醫療保險基金收入143.62億元，比上年增長18.9%，基金支出131.06億元，比上年增長50.13%。而2012年，這兩個增幅數字分別為30.06%和25.55%。

　　 陜西的收支增幅差距更大。2013年陜西城鎮職工醫?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇?4.9個百分點；當年城鎮居民醫?；鹗杖朐龇?2.6%，但支出增幅則翻番。

　　 實際上，由衛生部門主管的新農合基金也面臨收支壓力，且基金當期的結存率較低。

　　 國家衛計委的數據顯示，2012年，新農合籌資總額達2484.7億元，較2011年籌資（2047.6億元）增長21%；基金支出2408.0億元，較2011年支出（1710.2億元）增長40.8%。而2011年也較2010年支出規模增長40%。

　　 不過總體來看，2012年全國新農合統籌基金當年結存率為3.1%，收支基本平衡，略有結存。

　　 而到了2013年，新農合醫保基金的收支較2012年增幅分別為19.6%和20.8%。

　　 從數據來看，2013年和2012年的當期結存分別為63億元、76.7億元，其結存率分別為2%和3%。

　　 原衛生部新農合研究中心的相關研究顯示，從整體趨勢上看，2004年到2009年，新農合醫保基金使用率呈增長趨勢，自2010年開始穩定，但2012年又開始大幅度增加。

　　 在部分省份，支出與收入之間的增幅差距更為明顯，如遼寧。截止到2014年9月底，遼寧省新農合到位資金69.51億元，全省新農合基金支出54.22億元，結存15.29億元。同比2013年，籌資與支出的增長率分別為3.2%、15.8%，差距超12個百分點。

　　 記者注意到，城鎮基本醫保的當期結存率也在逐年下降，從2007年的30.8%降低到2014年的16%，其中城鎮居民醫保基金的當期結存率降幅更為明顯。數據顯示，2007年到2013年，城鎮居民醫保當年結存率從76.51%下降到18.16%。

　　 我國目前的基本醫療保險制度，包括城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度。

　　 在這個框架下，基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度，即統賬結合；另外，基金實行以收定支、收支平衡、略有結存的原則。

　　 在基本醫?；鸬拇蟊P子中，城鎮醫保基金占據絕大部分比重。國家衛計委的數據顯示，2013年，我國新農合參合人數8.02億人，當年新農合籌資總額達2972.5億元。而同年城鎮基本醫保參保人數為5.7億多人，基金總收入8248億元。按照2013年的數據，城鎮醫保的參保人數占全國參保參合人數的約41.5%。

　　 我國城鄉基本醫療保障發展很快。以新農合為例，2004年以來，新農合參合人數和參合率逐年提高，從2004年的0.8億人增加到2014年的8.02億人，參合率由75%增加到99%。

　　 城鎮醫保也如此。2007年，全國城鎮基本醫保參保人數僅為2.23億人，基金當期收入為2257萬元。到了2014年，參保人數超過5.97億人，基金總收入9687億元，是2007年的4.3倍。

　　 隨著醫保覆蓋面的擴大，近10年來，新農合基金支出也增長迅速，從2004年的26億元增長到2013年的2909.2億元，增幅超過100倍。

　　部分省份現赤字

　　 但值得注意的是，隨著基本醫保制度的完善及基金規模的不斷擴大，我國各項醫?；鹫媾R超支壓力。

　　 2014年底，人社部社會保障研究所所長金維剛曾介紹，目前我國各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率，部分地區醫保資金支出增長太快，超出統籌地區醫療保險資金承受能力，有些地區醫保資金甚至出現穿底。

　　 金維剛表示，目前城鎮職工醫保和城鄉居民醫保主要以市級統籌為主。從2013年的情況來看，全國有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結存全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負。

　　 “全國總的情況還是收大于支，畢竟醫?；疬€有一部分累計結存。” 中國社科院公共政策研究中心副主任杜創表示，但有很多地區當期收不抵支，東中西部地區都有這種情況。

　　 2012年，江蘇省揚中市曾就揚中醫保基金超支問題做過研究，并分析其原因。揚中戶籍人口28.01萬 ，是江蘇省最小的縣級市。

　　 2009年到2012年，揚中市居民醫保人均籌資標準逐年提高，從2009年的130元提高到2012年的400元，但基金卻連年超支。2011年，揚中市醫?；鸪?16萬元，而2010年則超支800多萬元。

　　 江蘇省揚中市醫療保險管理中心研究認為，較高的醫療需求、參保人員結構老齡化、住院率增長較快、醫?；鹬С鼋Y構不合理、監管缺失等多個原因，導致了醫保基金超支運行。

　　 北京醫保的超支問題曾引發關注。2013年，北京城鎮居民醫保當年支出超0.2億元。北京社保部門認為，最初的居民醫療保險只報銷大病，后來又增加了門診報銷，導致基金支出迅速增加，籌資標準達不到支出的水平。隨后，北京將2014年的籌資標準提高到人均1000元，大大高于2013年人均680元的水平。

　　 而據報道，2012年北京新農合也開始出現基金超支的情況，基金當年支出總額大于當年籌資標準，2013年的超支趨勢更加明顯。

　　 事實上，新農合的超支問題曾引發國家衛生主管部門關注。2013年國家衛計委曾發文，一方面要求2012年新農合基金結存率較高的部分地區在2013年要有所下降；另一方面也提示2012年當期基金收支出現赤字及2013年存在基金超支風險的部分地區要通過精細測算、控制不合理費用增長等方式，確保基金不出現凈超支現象。

　　 按照要求，新農合統籌基金累計結存應不超過當年籌資總額的25%，當年結存不超過當年籌資總額的15%（含風險基金）。

　　 事實上，北京、江蘇省揚中市醫?；鸪У谋澈?，也是目前國內醫保基金運行中面臨的主要挑戰。

　　 目前的醫?；I資主要靠政府的財政來支撐。以北京為例，2014年新農合籌資標準已經提高到不低于1000元，但其中個人繳費仍維持在100元。也就是說，九成資金由財政負擔。

　　 北京市醫改辦主任韓曉芳曾表示，新農合籌資的提高部分，2014年各級財政需投入8.14億元?！翱陀^地講，這個比例不低了?！?/p>

　　 而在金維剛看來，財政補助在整個籌資比例方面占的比重過大，個人繳費所占比重很小，會導致未來醫?；鸬膲毫υ絹碓酱蟆Ｋ榻B說，以城鎮居民醫保為例，2013年各級財政補助就達900多億元。

　　 據了解，2015年北京新農合籌資標準進一步提高，調整為不低于1200元，其中，個人繳費標準調整為不低于160元；政府補助標準由2014年不低于900元，調整為2015年不低于1040元。調整籌資標準后所需政府補助增量資金由市、區財政各負擔50%。

　　 相比其他省份，北京的報銷比例較高，這意味著，北京醫保基金中，政府財政的壓力更大。

　　 以新農合為例，個人繳付比例呈下降趨勢，由2014年的33%下降到2013年的18%。相應的，政府繳付比例提高。

　　 但從全國來看，醫療需求快速增加、老齡化加速等問題卻是各省份普遍面臨的共性問題。

　　 官方的數據顯示，2014年全國醫療衛生支出突破一萬億元，中央財政醫療衛生支出突破3000億元，增長15.1%。

　　 2009年~2013年，全國財政醫療衛生支出累計達30682億元，年均增長24.4%，醫療衛生支出占財政的比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。

　　暫無崩盤風險

　　 醫保基金收不抵支的話題在業界一直備受關注。

　　 今年2月發布的《中國醫療衛生事業發展報告2014》指出，近三年我國衛生總費用平均增長速度達到13.20%，為同期GDP增長速度的1.62倍。這也就意味著，如果不能控制當前醫療費用過快增長，勢必會使政府財政、實體經濟背上沉重的負擔。

　　 我國經濟進入“新常態”發展階段后,國民經濟增長放緩,職工工資增長也將減速，因此按工資比例收取的城鎮職工基本醫療保險基金收入的增幅也將下降。而基金支出由于繼續上漲的醫療費用、進一步釋放的醫療服務需求、人口老齡化加速等因素的影響保持增長態勢。

　　 2000年至2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入年均增幅33.20%，支出年均增幅34.39%。報告以此趨勢，預測2017年基金當期收不抵支，2024年將出現累計結存虧空7353億元的嚴重赤字。

　　 “未來醫?；鹬Ц兜膲毫Υ_實會比較大，但總體判斷，醫保的問題還只是潛在問題，目前還沒到崩盤的時候。”杜創表示。

　　 杜創所指的潛在問題，包括人口老齡化、醫療費用的逐年上漲、保障待遇逐年提高、醫保支付方式和手段改革還不到位等因素。

　　 “總量虧空現在還不能說，但如果醫保基金的支出增幅大于收入增幅這一差距繼續提升的話，就會很危險。但地區之間的差異是存在的，包括人口結構、控費水平等?！?首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授朱俊生說。

　　 而單純從城鎮醫保的累計結存數據看，近兩年城鎮醫保統籌基金結存水平還未到“重點警戒線”。

　　 人社部新聞發言人李忠曾介紹，2009年，人社部會同財政部根據當時醫療保險基金的狀況，在全國范圍內進行了深入調研。綜合分析后提出醫療保險要保證健康持續的運行，必須保證能有6個月至9個月支付需求的水平。

　　 “水平過高或過低都是需要我們重點警戒的問題?！?李忠說。

　　 李忠還表示，近兩年看，醫保支出增幅高于收入增幅5個點以上，按照這種趨勢，醫療保險統籌基金結存已經越來越接近于6個月至9個月的標準。

　　 朱俊生告訴記者，“6個月至9個月支付需求”，指的是在沒有基金收入的情況下，醫保的統籌基金結存能維持6~9個月的醫保支付需求。

　 記者初步計算后顯示，如果按照2014年的支出水平，在其他指標不變的情況下，2014年城鎮醫保累計結存的統籌基金6732億元，能維持9.93個月的醫保支付需求。

　　 記者注意到，除收不抵支外，關于醫保的另一個焦點在于城鎮職工的個人賬戶是否取消。

　　 據了解，目前只有城鎮職工醫保有個人賬戶。一般而言，這部分錢在全國大部分地區實行封閉管理，只允許用于在定點醫院、藥店看病買藥。對醫?；鹫w上起不到風險分擔、共濟的作用。

　　 去年年初就有媒體報道，城鎮醫?；鹄塾嫿Y存9000多億元，對于總額中規模巨大但卻封閉管理的個人賬戶資金，有專家認為，個人賬戶既不能有效分散醫療費用風險，使用效率低下，又導致賬戶濫用惡性膨脹，應該逐漸取消個人賬戶。

　　 中國人民大學公共管理學院教授李珍認為，有必要取消個人賬戶，全部納入統籌基金，這樣能夠進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例，在更大程度上發揮社會互助共濟作用。

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