5月17日，國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)在中國政府網發布，引起廣泛關注。
目前分布在我國各地的約6800家城市公立醫院，是我國醫療服務體系的主體。“這些公立醫院的改革是醫改中最難啃的‘硬骨頭’。”國務院醫改辦負責人接受記者采訪時表示。
這項改革的難點具體是什么?在推進醫改的過程中，醫院、醫護人員和普通百姓又能獲得怎樣的益處?這位負責人對此作出解讀。
目標一：破除公立醫院逐利機制 以藥補醫是突破口
在我國，城市公立醫院在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養醫療衛生人才等方面，發揮著重要的、不可替代的作用，是能否解決群眾看病難、看病貴問題的主戰場。
這位負責人指出，由于城市公立醫院改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫院內部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫保制度、藥品供應保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，是一項復雜的系統工程。
為探索改革路徑，2010年，國家在17個城市啟動公立醫院改革試點，2014年試點城市擴大到34個。這些試點城市陸續作了一些有益的探索。
“在這輪改革中，破除公立醫院的逐利機制是基本目標之一。”他強調，不論怎么改革，公平可及、群眾受益始終是出發點。破除公立醫院逐利機制的抓手在那里?這位負責人指出，破除以藥補醫機制是扭轉公立醫院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫院改革必須要解決的首要問題。“首先必須取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，并同步實行綜合改革。”
改革藥品采購機制是切斷以藥補醫機制利益鏈的重要環節。當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫院運行成本的重要因素。這位負責人表示，國際和國內的實踐充分證明，實行“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”的集中招標采購辦法，有利于切斷以藥補醫利益鏈條，有利于降低藥品虛高價格。“特別是通過降低藥品和耗材虛高價格，能夠有效擴大醫療服務價格調整的空間，為破除以藥補醫機制、建立新的運行機制奠定基礎。”
這位負責人表示，試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案，原則是既要體現醫務人員的勞動價值，又要兼顧患者和醫保的承受能力。“調整醫療服務價格不僅僅補償取消藥品加成所造成的損失，而且也是補償新機制的運行成本。因此，要進行詳細測算、統籌考慮。”
目前，我國執業(助理)醫師近300萬人，如何調動他們的積極性?他表示，人事分配制度改革的核心就是要將堅持公益性和調動醫務人員的積極性統一起來，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。“公立醫院改革就是既要打破‘大鍋飯’，又要堅決切斷醫務人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的掛鉤機制，通過科學的薪酬制度和相配套的激勵機制，促進醫務人員更好地為百姓服務。”
這位負責人還指出，政府對公立醫院的財政補貼以及公立醫院運用信息化手段加強精細化管理也很重要。
目標二：改變大醫院人滿為患、基層醫院門庭冷落的現狀
這位負責人談到這次改革的另一個目標：要構建一個布局合理、分工協作的醫療服務體系，引導形成合理有序的分級診療和就醫格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
他指出，目前公立醫院資源的分布不均衡，各級各類醫療衛生機構各自為戰的現象突出。如何引導大醫院醫療資源“下沉”、提高基層醫院醫療水平，引導形成一個合理的就醫格局是一個重要問題。他介紹，分級診療服務模式是一個很好的辦法。可以按照國家有關政策要求，在試點城市構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療模式。
落實基層首診是分級診療的基礎。他介紹，要逐步讓城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。“到2015年底，預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次。”
根據《指導意見》，這位負責人還表示，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，重點暢通患者向下轉診渠道，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療;推進急慢分治格局的形成，在醫院、基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構之間，建立起科學合理的分工協作機制等等。
分級診療工作一旦順利推進，百姓會逐漸根據自己的需要理性選擇醫療機構就診。為此，這位負責人強調，要用醫保政策來推動分級診療工作;到2015年底前，試點城市要結合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫保支付政策，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付;完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策;適當拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。
《指導意見》明確，2015年試點城市將增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫院改革。這位負責人表示，要堅持改革聯動原則，推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，強化公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作和上下聯動，與社會辦醫協調發展，避免出現改革“孤島”;要堅持分類指導原則，針對不同地區、不同層級的公立醫院，在醫保支付、價格調整、績效考評等方面進行差別化的指導。
