一些人和機構，通過住院、異地就醫報銷、刷卡套現等違規操作，把騙取“保命錢”、“救命錢”做成了一門買賣。
“醫保資金遭到違規侵害，流失嚴重�！比涨埃恫t望》新聞周刊記者調研采訪了解到，受“道德風險”及制度設計本身有缺陷等因素影響，掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現或購物等行為，正在瘋狂淘蝕醫保資金。
我國“新醫改”推行以來，由職工醫保、居民醫保和新農合這三項制度構成的基本醫療保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大體以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫保模式，使得各地資金歸集和使用，不但差別大而且漏洞多。
比如，一方面，很多地方因為“繳得少花得多”等原因，醫�；鹛澘辗浅乐�;另一方面，不少地方賬面上的所謂“結余”，建立在對醫療機構大量負債的基礎之上。專家向本刊記者建議，當前迫切需要從立法、制度和監管隊伍建設方面狠下功夫，管好、用好“救命錢”。
醫保詐騙花樣翻新
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了岳陽縣法院被告席。檢察機關指控，熊某偽造在上海長海醫院、東方肝膽外科醫院住院資料，在岳陽縣、平江縣、通城縣騙取農村合作醫療補償共計14次，涉案金額高達92萬元。
本刊記者從一些地方檢察機關了解到，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發區。其中，既有人報假賬，也有鄉鎮、村組干部截留挪用參合人員繳費資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫療補償基金;有農合經辦機構編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉移、挪用基金;還有定點醫療機構編造假病歷假處方、將低價藥品換成高價藥品、延長住院時間套資金。
接受本刊記者采訪中，湖南省衛生廳合管處處長王兵說，隨著社會流動性越來越大，異地醫療機構就診現象逐漸增多，我國異地就診報銷面臨監督難題，新農合基金安全運行受到挑戰。
在城市，城鎮居民醫保和職工醫保面臨的“道德風險”也日益凸顯。本刊記者了解到，2013年，長沙有18家醫院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫�？�，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。一位先后多次在望城坡醫院住院的老人胡某告訴本刊記者，住院期間自己很少去醫院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項目的清單。每次住院費用均在幾千元不等。
醫�？ǹ勺兿嗵赚F，則是城市醫藥經營領域套取“救命錢”的常用手法。本刊記者在多地調查發現，除了掛床騙保，醫保卡變身購物卡變相套現成為公開的秘密。牙膏、香菇、洗發水、桂圓、墨魚、云耳、橄欖油、潤膚油、衛生巾、茶葉、酒、香煙、巧克力……在一些藥店，這些商品均可通過刷醫保卡購買，部分商品刷醫保卡還可享受九折優惠。
本刊記者調查了解到，一些醫保定點藥店紛紛開設“非藥品區”，誘使部分參保者將醫�？▊�人賬戶用于其他用途，當患病時個人賬戶無錢可支付，參保者就會想辦法住院，動用統籌基金，從而對整體的醫保基金帶來風險。
監管難以構成震懾
醫院被查出“掛床住院”會有什么后果?一位“業內人士”告訴本刊記者，別怕，天塌不下來。比如，一家存在嚴重此類違規行為的醫院，當地衛生部門給予的處罰是“停止醫保服務資格1個月并處以相應罰金”。
一些基層醫保局工作人員告訴本刊記者，職工醫保監管缺乏法律政策依據，主要依據醫療服務協議，導致監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議，由于違規成本低，導致很多醫院屢罰屢違。
一位中部省份的醫保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，醫生說達到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫院人均住院費用有沒有超標，對于醫生開什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了�！�
“很多參合農民到廣東、武漢等地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網�！辈稍L中，一個勞動力輸出大市衛生部門負責人說，“(當地)審核人員一般只能通過醫療從業經驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫資料真偽。加之一般縣農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農合報銷，稽查難度較大�！�
而從“住院套現”等行為看，從編造病歷、開處方、治療，多環節需要包括醫院乃至監管有關人員的全程配合。有專家指出，只有參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等淘空醫保資金的行徑才會愈演愈烈。
醫療資源稀缺性，也是目前監管部門“下不了手”的一個重要原因。有監管機構人士無奈地向本刊記者解釋說，當地很多區縣只有一兩所稍微像樣的醫院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病?“這導致如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨。”
四大策略補漏體制
接受本刊記者采訪中，專家認為，醫療保險制度面臨頂層設計不完善、信息網絡建設滯后、配套措施跟不上、監管漏洞大等問題，需從以下四個方面入手標本兼治地防范“道德風險”。
其一，加強醫療保障體系信息網絡建設。上海交通大學公共衛生學院執行院長馬進教授認為，我國醫保信息目前尚無統一規劃和標準，各地沒有實現信息共享，重復參保、重復報銷騙取醫保資金的案例屢見不鮮。他建議，應當建立醫療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等信息查詢共享，并將醫保卡、農合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤。
其二，健全分級診療體系。邵陽市衛生局副局長田清良認為，在基層，轉診制度沒有得到嚴格執行，在農村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的醫院跑，使有限的醫保資金流向大醫院。一方面導致大量醫保資金被浪費，加劇了看病難、看病貴的問題，另一方面，加大了監管部門對醫療機構診療行為的監督難度。
田清良建議，未來深化“醫改”要建立合理的分級診療體系，推進“首診在基層”政策的落實，實現各級醫療機構的出院即報制度，規定參合病人在各級醫療機構就醫的補償方案和報銷比例，用市場手段，保證新農合和醫保資金合理分配。而對給醫保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業保險與醫療保險結合的辦法，來解決高花費病種病人就醫問題。
其三，改變醫保資金監管隊伍“外行監督內行”的問題。有來自醫界的全國人大代表建議，應該讓真正懂醫療機構服務的人來進行監管，不僅對醫院的住院人數、住院率、次均住院費進行實施檢查，還要對病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報銷等各個環節進行嚴格監管。
有專家認為，城鎮居民基本醫療保險與新農合分別由人社部門、衛生部門管理，管理體制不順暢，信息資源不能共享，重復參保、重復補助、重復建設問題、轉移接續不順暢等問題比較突出。而隨著城鎮化的加快，應加快新農合、城鎮醫保、居民醫保的銜接與整合，才能適應新形勢的要求。
其四，強化監控手段。專家建議，建立嚴格透明的財務、審計制度，針對醫保準入、稽核的薄弱環節，進一步加強監察。加大對相關責任人的追責力度。由于新農合報銷發票全國不統一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫行為監管困難，我國可嘗試統一發票制作式樣，以方便監管人員進行審核。