國務院總理李克強今年兩次公開提及城鄉居民大病保險，國務院醫改辦也給出了大病保險全國推開的最后時間表——今年6月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。然而，就在社會各界對大病保險駛入發展快車道充滿憧憬的同時，具體承辦大病保險業務的商業保險機構卻心存隱憂。
緣何背離保本微利
為進一步轉變政府職能、創新公共服務管理并提升服務效率，新一輪醫改明確提出“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。2012年8月，國家發改委等6部委印發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱“《指導意見》”)也明確提出，要“利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險”。
“從一年多來的實踐看，商業保險機構在開展城鄉居民大病保險過程中扮演了重要角色，充分發揮了市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用。”一家保險公司具體從事大病保險承保業務的部門總經理在接受本報記者采訪時表示，由商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，不僅可以發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約，而且商業保險機構能夠在全國范圍內統籌核算，從而間接提高了大病保險的統籌層次，放大了保障效應。此外，通過保險公司的專業化管理和市場化運行機制，基本醫保的經辦效率也得以明顯提升。
但令整個保險業頗為擔憂的是，目前承保大病保險項目依舊處于“賠本賺吆喝”的階段，保險公司不僅難以實現“保本微利”的初衷，而且籌資標準過低、統籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風險共擔”機制缺乏等現實問題，也為商業保險公司持續承辦大病保險業務埋下了諸多隱患。正如人保集團董事長吳焰在今年兩會期間所說，這些問題如不加以妥善解決，不僅會影響大病保險這一惠民政策的有效落實，而且會影響大病保險工作的持續健康發展。
誰在扭曲政策初衷
談及大病保險業務虧損的原因，一位保險專家告訴記者：“這是多方面因素造成的，既有市場的因素，又有政策的因素;既有保險主體的不理性競爭，也與個別政府主辦部門對大病保險認識不到位有關。”
上述專家認為，作為大病保險的組織管理和主導者，部分地方政府部門對《指導意見》中“合理控制商業保險機構盈利率”的認識存在片面性，過分壓低大病保險項目保費和營運管理費用、擴大保險責任范圍，還有部分地方政府的招標條件設置不合理、不規范、缺乏科學性、附帶無關因素，甚至過分強調低價，使得一些真正有承辦實力的保險公司反而難以中標。此外，在具體執行《指導意見》中所規定的“對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制”時，部分地方政府將“雙向調解”扭曲為保費結余返還的單向調節機制，導致保險公司與政府部門權利義務嚴重失衡。
“當然，作為大病保險的承辦者，保險公司在實踐中也存在諸多問題。”一家保險公司健康險部的負責人告訴記者，不同于普通商業保險，在經營管理大病保險的過程中，保險公司不僅要建立一整套相關的規章制度來保障經營穩定，而且要投入一定的人力、物力和財力，但這些經營成本要通過一定的時間去攤薄，因而會對保險公司當期的經營效益產生一定的影響。在具體的經營管理中，部分保險公司惡意競爭，盲目壓低投標價格，擾亂市場秩序，還有個別公司專業能力不強、承接能力有限，中標后臨時組建服務團隊，致使經營風險增大，甚至經營虧損。
同樣值得關注的是，在防控大病保險中的不合理醫療行為和費用方面，多數醫療機構不愿意向保險公司提供必要醫療信息，甚至對保險公司參與醫療過程監控持抵觸態度。由于缺乏相關監管細則，大病保險這一“準公共服務”產品難以獲得鼓勵政策，保險公司也缺乏對醫療機構的制度約束。
如何確保持續發展
當記者問及如何確保大病保險的可持續健康發展時，上述負責人說：“大病保險剛實施一年，相關制度正在緊鑼密鼓建設之中。要想把這件利國利民的好事辦好，首先要從制度建設上著手，不斷完善大病保險政策法規體系，明確保險公司與政府部門在大病保險中的權利義務。相關管理部門應共同研究制定大病保險合作協議范本，進一步完善大病保險行業示范條款，合理分配政府機構與保險公司的權利義務，列明禁止的主要情形，如不得要求附加履行保證金、不得分期支付保費等。”
事實上，我國的大病保險制度尚處在初級階段，很多問題是在實踐操作中不斷被發現的，這需要各相關部門根據職責分工，出臺相關配套規則，不斷加以完善與更新，逐步構建起完整的大病保險制度體系。一位保險專家建議，財政部應制定大病保險的財務管理和會計處理的相關規定，明確費用列支標準;國家計劃生育和衛生委員會、國務院醫改辦應牽頭細化大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等政策要求，統一制定“三個目錄”標準，規范醫療機構在大病保險中的診療行為和收費標準;保監會應對保險公司承辦大病保險業務的準入資質和退出機制、風險調節機制、償付能力計算、保險保障基金征收標準等出臺具體規定;保險行業協會、精算師協會應牽頭制定大病保險自律規范、大病保險精算基本規則等。