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政策執行“跑偏” 居民大病保險待突圍 |
| 記者李偉
吉哲鵬 陳剛 李亞紅采寫 |
“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經。
大病是公眾醫療擔憂的重頭，如果沒有“外援”，醫治大病的巨額醫療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月，六部委聯合出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，當前各地大病保險試點進展總體有序，實現了群眾減負擔、政府提效率、醫院降風險的三方利好。11月20日，重慶市政府發布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬元。但一些地區、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專家建議，各級政府相關部門應統一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進大病保險事業健康可持續發展。
“等不起”的大病醫保
截至10月底，全國已有23個省區啟動城鄉居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關業務，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫保的實施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫院的便池旁，希望醫院能給孩子做手術。“像這樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種。”中華少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
這再次引起公眾對居民大病保險的關注。去年8月，發改委、原衛生部、財政部等六部委聯合下發《指導意見》后，部分地區陸續出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務的方法，支持商業保險機構承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下，利用市場機制放大基本醫保基金保障效用。
國家衛生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據了解，河北等16個省(區)要求2013年在部分地區開展城鄉居民大病保險試點工作，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區)已要求在全省推開大病保險工作。
11月20日，重慶市政府網發布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》。根據辦法，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同，報銷將分三段累進補償，報銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補償20萬元。
數據顯示，2010年我國城鄉醫療救助支出總量為133億元，其中城市醫療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農村醫療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數目巨大的醫療費用而言，有限的醫療救助過于微薄，如果沒有基本醫保、大病保險等前端制度的銜接，醫療救助只能是“杯水車薪”。
地方執行政策出現“拉偏車”
當前各地大病保險試點進展總體有序，但一些地區、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進現狀來看，一些地區與六部委發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)主要存在三方面不一致：
統籌層次不一致。《經濟參考報》記者采訪發現，大部分省份采取市級統籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統籌。但《指導意見》要求“可以市(地)級統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實施”。“以縣為統籌單位就突破了六部委文件的底線。根據保險的大數法則，一旦統籌單位過低，風險就難以分散轉移，不利于大病保險發揮作用。”對外經貿大學保險學院博士王琬說。
承辦主體不一致。《指導意見》明確城鄉居民大病保險的承辦方式為向商業保險機構購買大病保險，但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉居民大病保險將由醫保機構承辦，而參合農民大病保險則采取向商業保險機構購買服務的方式。
信息銜接不一致。《指導意見》規定，必要的信息交換和數據共享對完善大病保險的服務流程、簡化報銷手續至關重要。實際上，部分地區醫療機構、醫保機構信息系統建設嚴重滯后，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保信息系統標準不一，信息資源難以聯通。保險公司承辦當地大病保險后，為滿足實時監控醫療行為、即時結算醫療費用等需要，必須投入巨大的人力、物力進行信息系統改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關信息數據采取抵觸態度。
據介紹，保險公司投標時應依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學測算，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經驗豐富的專業健康險公司無法中標。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業保險機構承辦，打破了現行醫保運作機制和模式，記者聽到一些地方政府及相關部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專家認為，在政府自己辦還是引入商業保險的問題上，《指導意見》明確是“政府主導，專業運作”，但一些地方對商業保險機構進入大病保險的認識存在誤區。
《指導意見》提出，“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為，用社會醫療保險基金購買商業保險，是一種依靠行政力量強制購買商業保險的行為，甚至認為是“挪用了基金”。
有主管部門、商業保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監管機構發揮作用的空間也越小。一名保險業人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
在采訪中，一位大型保險公司負責人也向《經濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經一年多，但一些省份沒有制定本地區大病實施方案，個別省份甚至表態不想開展。一些地方政府領導明確說‘不需要、不開展’。”
中國保監會人身保險監管部副主任袁序成分析，進展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉居民大病保險是一個新生事物，在國際上沒有先例，政府購買商業保險機構大病保險服務在大多數地區還沒有成熟經驗，地方政府對工作推進比較謹慎；二是由于目前新一輪機構改革尚未完成，大病保險相關主管部門職能調整仍未最終明確，影響了大病保險試點的進度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執行伊始，醫保制度的城鄉分割、三保分立等問題已經影響到大病保險，加之各地推進程度、統籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現象，大病醫保的“碎片化”初現端倪，與城鄉醫療保障的一體化目標極不相符。
北京大學經濟學院院長孫祁祥說，大病保險引入商業保險機構運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫療費用、實現“管辦分離”，從而倒逼醫改進程，推動政府職能轉變，但一旦“帶病成長”，就難以起到應有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經濟參考報》記者，“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發，但當前省與省之間、省內各地市之間制度設計都存在差別，城鄉之間又存在二元失衡，制度碎片化導致社會公平性、城鄉一致性難以體現，可能誘發新的社會問題，長期固化恐積重難返。”
業內人士普遍認為，破解醫保制度碎片化，實現城鄉醫保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區經濟發展不均衡引起的醫保轉入地和轉出地之間的收支差異。中央和各級政府相關部門應統一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。
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盈利微薄 定位不清 壁壘重重 |
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商業保險參與大病保險面臨“三惑” |
大病保險推行以來，商業保險機構紛紛參與競標，積累了一定的操作經驗，為持續擴大保障范圍、提升服務質量打下了良好基礎。商業保險公司普遍看好大病保險發展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進一步完善制度設計，著力消除大病保險領域的“隱形門檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業保險公司來說仍然待解。
發揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據中國保險監督管理委員會統計，今年上半年，9家保險公司在20個省84個統籌地區承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業務量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業保險機構盈利率。但一些地方沒有按要求建立或完善對超額結余及政策性虧損相應的動態調整機制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長久。
商業保險公司反映，有些地方在大病保險招投標時過于注重報價而忽視綜合服務、理賠能力，出現壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設封頂線的現象。商業保險公司認為，招投標不切實際、政企對接不通暢等障礙難以推動大病保險的良性發展。
中國人民財產保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認為，大病保險的價格是在對商業保險機構的招標中形成的，若價格過低，保險公司就容易出現虧損，降低經營的可持續性。若價格過高，企業利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務和管理的動力。
“大病治療費用高、盈利率制定偏低，而且沒有建立公平的風險調節機制，這‘一高一低’就嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發揮不了‘鯰魚效應’，還有可能變成當做擺設的‘咸魚’。”陽光人壽保險股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關文件要求商業保險公司加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，但現實情況是，受困于現行管理體制，公益性的基本醫療保險與商業化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫院三方在責、權、利上明顯不對等，由此產生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫療費用“包袱”的“接手”。
龔剛說，在大病保險運營過程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數據不共享、風險調節機制不健全等苛刻條件。
《經濟參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數據，或是不愿意提供、不能準確提供。部分地區對大病保險市場準入設置很高門檻，有些地方對大病保險籌資標準、保險公司經營成本和盈余的設定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經營成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫保管理部門之間銜接難最突出的是基礎數據連接問題，由于受到部門利益影響，在推行“一站式”即時結報服務過程中，醫院和醫保部門總是找種種理由不允許商業保險公司與自己的系統聯網。
由于銜接渠道不通暢，醫療事件監控存在缺位也是大病保險推進緩慢的硬傷之一。陳小躍說，長久以來，醫療服務與保險服務是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫事件的整個核心過程之外，這就產生了費用監控的“盲區”，經營風險不言而喻。
醫改“敲門磚”還是“絆腳石”？
保險業界認為，按照“保本微利”原則，各個保險公司對于初期出現虧損有準備，但也希望有一個保底機制。同時，政府更應消除對待商業保險公司的種種壁壘，共同打造推進醫改的“敲門磚”，而非“絆腳石”。
專家認為，從保險行業自身看，還存在人才準備不足，基礎數據缺失，部分公司抓保費為主、存在惡性競爭等問題。一些保險公司不能滿足社保部門關于簡化報銷手續、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫療服務及監管、補充保險醫療賠款發放的“一站式”服務，這都影響大病保險的推進。
在大病保險招標中，有的地方政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，以往商業保險招標過程中常見的“價優者得”的潛規則復制在大病保險招投標中，導致在市場化中出現壓價抬價投標的惡性競爭。
“一些效益不好、經營管理不科學的商業保險機構采取價格戰，造成‘劣幣逐驅良幣’，會導致保險公司入不敷出，出現拒賠行為。”中國保險學會負責人姚慶海認為，這種情況下，商業保險公司難以起到醫改“敲門磚”的作用。
針對當前大病保險推進中部分地區存在的進展相對緩慢，統籌層次、承辦主體與六部委文件存在偏差等問題，部分專家和業內人士建議，在總結試點地區經驗的基礎上，進一步統一各方認識，細化落實方案、強化監督指導，確保惠民政策盡快落實。與此同時，加快建立完善行業監管、風險聯動、制度銜接、人才培養、信息共享、健康管理與服務等多方面機制，促進大病保險事業健康可持續發展。
一些基層干部建議，由省政府牽頭成立督導組，對尚未啟動試點工作的擬試點地區進行督導，探索把大病保險推進工作列入政府為民辦實事的考核體系，并抽調相關廳局人員成立大病保險推進工作小組，專門負責大病保險協調工作，以工作機制統籌推進大病保險工作。
部分業界人士認為，為實現大病保險惠民政策有序高效落地，建議國家有關部門就大病保險工作情況展開專題調研，及時糾正偏差，總結經驗。
一是盡快整合基本醫保體系、提升統籌層次。中國保監會人身保險監管部副主任袁序成認為，應當逐步建立全國統一至少省級統一的醫療健康保險政策體系，為實現異地就醫、就診、結算等措施掃除障礙。
二是強化醫保基礎工作，制定全國統一的藥品、醫療器械的通用名和商品名編碼規則，在全國醫療機構、醫藥流通企業強制推廣使用統一的藥品、醫療器械編碼，為醫保高效結報提供基礎支持。同時，組織醫療專業技術力量進一步對常見病種的診療路徑和規范制定適用標準，為進一步規范診療行為提供理論依據。
三是推動大病保險的稅收優惠政策落地。基層干部反映，國家六部委文件明確規定大病保險免征營業稅，但是缺乏具體的操作方法，其依據是財政部、國家稅務總局下發的《關于人壽保險業務免征營業稅若干問題的通知》，需要保險公司先申報險種，并按照“先征后退”的方式進行營業稅減免。建議稅務部門簡化流程，對大病保險業務直接免征營業稅，減輕保險機構負擔。
四是規范大病保險招投標程序。防止無序、惡性競爭大量出現成為各界期盼的共同點。
一些保險公司負責人建議，完善招標程序，加強對大病保險招標代理機構的資質管理和過程監督，嚴肅處理違規行為，建立企業信用檔案，規范大病保險投標資質和評分標準。
招標程序宜傾向“擇優”，避免過分強調“低價”甚至“搞平衡”。連云港市衛生局合管辦主任徐德斌認為，過分強調競爭，難以“鎖定”專業性強、服務能力好的保險公司。
中國保險學會負責人姚慶海說，對于已經出現的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴厲處罰；對于考核不合格的醫療保險機構，責令限期整改或進行退標賠償，建立大病保險市場退出機制。
衛生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫改辦)副司長姚建紅表示，大病保險推進過程中，需要加強各部門特別是醫療服務部門的監管，防止各種不合理的利益團體和行為侵蝕百姓應得到的保障。
北京大學經濟學院院長孫祁祥認為，大病保險是準公共產品，雖由政府主導，但商業保險公司適當盈利無可非議，需建立“以豐補歉”的雙向調節機制。陽光保險總裁李科表示，當前多數試點地區大病保險基本處于招標購買階段，在項目運作過程中，政府部門要給商業保險公司預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”原則，建立動態的調整機制。
五是建議政府、保險公司和醫療機構宜實行聯合辦公，將風險防控關口前移，改變存在監控盲區的被動局面，促使醫療機構加強管理、規范醫療行為。“醫療費用是個‘無底洞’，沒有醫療衛生機構的參與，這個制度很容易走向破產。”中山大學保險系主任申曙光建議，必須采取措施，調動醫療衛生部門參與大病醫保工作的積極性。
外經貿大學保險學院博士王琬認為，解決大病患者“因病致貧、因病返貧”問題，建立城鄉居民大病保障體系，不能單一依靠大病保險，要將基本醫療保險、大病保險以及醫療救助制度三者相結合。
六是整合社會力量，加大專業人才培養力度。目前保險公司還普遍缺乏大病保險服務經驗，特別是熟悉醫療衛生業務，掌握費用精算技能的專業人才尤為短缺。
最后，應進一步完善健康管理服務機制，建立統一的信息共享平臺。“大病保險解決了住院費用的問題，但出院以后的長期護理怎么辦？大病保險制度在擴展過程中，應當考慮涵蓋長期護理保險制度。”對外經貿大學保險學院院長王穩認為，面臨老齡化社會壓力，國家宜進一步完善健康管理服務機制，為破解老齡化社會醫保風險管控難題積累經驗。
記者在部分地區調研發現，大病費用是在基本醫保完成所有結報后才進入保險公司進行二次理算，相當于對基本醫保的二次補償，保險公司失去了與醫療機構談判的機會，無法對醫療機構的診療行為進行引導和激勵，喪失了作為第三方醫保管理的優勢。有關人士認為，國家亟待整合醫保信息資源，建立統一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經營條件的保險公司積極參與平臺建設，提升信息服務的專業化水平。本版稿件均由記者李偉、吉哲鵬、陳剛、李亞紅采寫
