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| 趙乃育/繪 |
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“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng)。
大病是公眾醫(yī)療擔憂的重頭，如果沒有“外援”，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以來，當前各地大病保險試點進展總體有序，實現(xiàn)了群眾減負擔、政府提效率、醫(yī)院降風險的三方利好。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬元。但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專家建議，各級政府相關部門應統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關業(yè)務，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術。“像這樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種。”中華少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
這再次引起公眾對居民大病保險的關注。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導意見》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務的方法，支持商業(yè)保險機構承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下，利用市場機制放大基本醫(yī)保基金保障效用。
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解，河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》。根據(jù)辦法，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同，報銷將分三段累進補償，報銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補償20萬元。
數(shù)據(jù)顯示，2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費用而言，有限的醫(yī)療救助過于微薄，如果沒有基本醫(yī)保、大病保險等前端制度的銜接，醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”
當前各地大病保險試點進展總體有序，但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進現(xiàn)狀來看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致。《經(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級統(tǒng)籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統(tǒng)籌。但《指導意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施”。“以縣為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過低，風險就難以分散轉移，不利于大病保險發(fā)揮作用。”對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院博士王琬說。
承辦主體不一致。《指導意見》明確城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機構購買大病保險，但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機構承辦，而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機構購買服務的方式。
信息銜接不一致。《指導意見》規(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務流程、簡化報銷手續(xù)至關重要。實際上，部分地區(qū)醫(yī)療機構、醫(yī)保機構信息系統(tǒng)建設嚴重滯后，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標準不一，信息資源難以聯(lián)通。保險公司承辦當?shù)卮蟛”ｋU后，為滿足實時監(jiān)控醫(yī)療行為、即時結算醫(yī)療費用等需要，必須投入巨大的人力、物力進行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
據(jù)介紹，保險公司投標時應依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學測算，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康險公司無法中標。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機構承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運作機制和模式，記者聽到一些地方政府及相關部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專家認為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上，《指導意見》明確是“政府主導，專業(yè)運作”，但一些地方對商業(yè)保險機構進入大病保險的認識存在誤區(qū)。
《指導意見》提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為，用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險，是一種依靠行政力量強制購買商業(yè)保險的行為，甚至認為是“挪用了基金”。
有主管部門、商業(yè)保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監(jiān)管機構發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
在采訪中，一位大型保險公司負責人也向《經(jīng)濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多，但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案，個別省份甚至表態(tài)不想開展。一些地方政府領導明確說‘不需要、不開展’。”
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析，進展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物，在國際上沒有先例，政府購買商業(yè)保險機構大病保險服務在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗，地方政府對工作推進比較謹慎；二是由于目前新一輪機構改革尚未完成，大病保險相關主管部門職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險試點的進度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險，加之各地推進程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標極不相符。
北京大學經(jīng)濟學院院長孫祁祥說，大病保險引入商業(yè)保險機構運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫(yī)療費用、實現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進程，推動政府職能轉變，但一旦“帶病成長”，就難以起到應有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟參考報》記者，“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發(fā)，但當前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設計都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡，制度碎片化導致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會問題，長期固化恐積重難返。”
業(yè)內(nèi)人士普遍認為，破解醫(yī)保制度碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉入地和轉出地之間的收支差異。中央和各級政府相關部門應統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。