馬上就要到重陽節了，今天我們來關注養老的醫療保障話題。目前，我國60歲以上的老年人已經超過了1.85億，養老需求逐漸增加，而醫療是養老的一個核心。那么，老年人如何看病?誰來護理?大額醫療費用該如何解決?城市間的醫保如何互相轉移?央視財經頻道主持人沈竹和特約評論員社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬、著名財經評論張鴻共同評論。
醫療保障和護理是養老繞不過去的坎兒，老年人醫療需求和現行體制漏洞有哪些?醫、護、養一體養老新模式，能否通行?
探頭、電腦、監控，這些高科技設備并不是為了安全防護，在這戶人家里，有著特殊的用處。
劉成(退休職工)：夜里(父親)他睡覺了以后，就怕他從床上掉下來。他不會下床，就是在床上轉圈，轉轉轉就會掉下來。我就坐這兒盯。我(夜里)兩點以前沒睡過覺。
五年前，劉成的父親出現了老年癡呆的癥狀。老人吃飯、睡覺，一舉一動都需要有人看護。劉成已經50多歲，再過幾年，他們夫婦倆也要步入老年人的行列了，但他們現在還顧不上去給自己打算。劉成家的情況并不是個案，我國80歲以上的高齡老人，今天年底將達到2300萬;中國的老年癡呆癥患者已經超過800萬;今年老年人口將突破2億大關，面對龐大的老人群體，針對老年人的一套成熟的醫療服務體系迫在眉睫。
目前，各地也都在探索，沈秋芳是江蘇省鎮江市寶塔路社區衛生服務中心的一名醫生，近兩年來，她每天都會帶著一套社區移動醫療設備，到社區居民家去上門隨訪。
沈醫生：我們來給您檢測血壓，做一做隨訪。
劉女士：好，謝謝。
沈醫生：你今天血壓164、87，稍微高了一點。您就是飲食要清淡一點，不能吃得太咸，藥要按時吃。
上門隨訪的醫生可以通過這套移動醫療設備，查閱居民的健康檔案，同時把病人最新的檢查結果上傳到醫院平臺。這樣今后無論劉女士到當地哪家醫院就診，醫院都能調取出她完整的健康檔案，這就省卻了許多重復檢查，也有利于醫生全面了解病情。
今年9月，國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，到2020年，全面建成以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐，功能完善，規模適度，覆蓋城鄉的養老服務體系。
張鴻：現在有些養老產業更關注的是地產,而不是養老.
(《央視財經評論》評論員)
我個人來講，我擔心的就是從家到醫院這條線。比如我在完全失能之前，應該是在家里的。據那些經常出國的同事說，在一些發達國家，你在家里呆著其實和在醫院其實差不了多少，你打一個電話，可能人家就來了，所以在家呆著是安心的。但是目前我在家里呆著，可能也沒有家庭醫生，也沒有很好的及時服務到家里來。現在我住的社區有一個社區醫院，但沒有完全針對老年人的，因為對于老年病，一些普通醫生也不太知道，也不太善于做這種專業的護理。那么等我得了大病，我也得去三甲醫院，但是我怎么排隊?這就是一系列的問題。
其實就是要建立一個完善的老年人就醫的體系，不光是醫療體系的完善。老年人就醫是一個特殊的環境，但是現在我們經常在電視。報紙上能看到廣告，比如養老社區，養老的高端會所等等。我覺得我們要回歸到讓老人過上好的生活最重要，能養好病也是最重要的。而不是要圈多么大的一塊地等等，因為有時候我隱約覺得，現在有些養老地產和養老產業，他更關注的是地產，是產業，而且不是養老。
醫療是養老的核心之一。那么老年人看病怎么辦?比如我岳父岳母從外地退休了以后，他把自己的醫療關系轉到了北京的幾家醫院里，我的一些同事的父母也從外地都轉過來了。那么你就會發現，堅冰一點點地在溶化。包括一個農村的同事，在國慶節期間，他母親生病了，他就抱怨說保障層次不高，對于農村的新農合，農村老年人得了大病的話確實是不行的。但是我們也不得不承認，我們的保障層次在一點點地提高。包括現在有的地方也在實行城鄉一體化的養老醫療的嘗試，就是城市居民和農村、農民之間的差距已經在縮小了。
朱恒鵬：中國醫療體制的一個很大弊端是沒有形成分級診療體制.
(《央視財經評論》特約評論員)
我們今天中國醫療體制的一個很大弊端，就是我們沒有形成一個分級診療體制。現在我們不管是普通的門診，頭疼腦熱的小病，還是糖尿病、高血壓等等這些慢性病，或者是癌癥，這些需要住院的大病，我們都往三甲醫院去。這顯然對大家不方便，特別是對老人。那么分級診療的問題，那么老人慢性病的管理，其實社區、家庭醫生應該能夠承擔絕大部分，他不需要去三甲醫院。那么這樣就涉及到我們必須要把社區、家庭醫生這一塊發展起來。如何讓社區有讓老人親人以及老人放心的大夫?這是我們今后醫療的一個重點，把這一塊做好了，那么三甲醫院的醫療資源病床就能節約出相當一部分來。在這樣的情況下，我們將來的真正需要住院的一些大病，也能夠有效緩解。
最后一塊，就是養老護理問題。就是老人還有一種情況，得了病住院，最后其實在醫學上沒有治療價值了，但是我們仍然要讓老人有尊嚴的、有質量的活著，那么這個時候的護理問題就成了關鍵問題。所以護理院乃至護理保險的發展，就是讓老人最后這一段時間有尊嚴的，有質量的活下去的關鍵。
再有，老年人的醫療費用很高。在我們國家，一個很重要的醫療費用實際上是住院的藥費很高，有些老人有慢性病，比如糖尿病、高血壓的藥費很高。在藥費這方面，我們有些地區的確也有一些新的突破，比如青島醫保做了一個高質藥品的單獨談判，和供應商的直接談判，有的藥價砍去了近70%，這是一個很大的降幅。那么，藥品是這樣的，藥品的成本中創新成本很高，但實際上生產成本很低。如果能夠給一些藥品供應商有保證的市場，他也愿意做出一些價格讓步，這里面關鍵的問題是有哪些機構有積極性愿意去做這個工作。
耿成亮：只要是青島的參保人 基本可實現居家養老.
(青島市社保局局長)
只要是青島的參保人，經過專業評定，達到生活不能自理，或者半自理的狀態，那么我們就根據他的病情做制度安排和服務對接。有些老人不便于上醫院，在家里邊。只要達到了生活不能自理，或者半自理狀態的話，跟醫保定點的社區醫療機構簽約，由醫療機構到家里邊去給他提供護理保險服務，這就叫居家養老。
第二個版塊就是到機構里邊。到定點的社區醫院來接受護理保險照料的老人，每天給予60塊錢的醫療和護理的包干費用。每天60元錢，一個月就得1800元，一年就得2萬元以上。護理機構在護理老人當中，解決了個人醫療費用問題。特別是臨終關懷的這些老年人，個人自付不超過4%。再有，一些半自理狀態的，可以到二級或者三級醫院接受醫療專護，在醫院里邊，就是二級醫院，我們給定位于每天由保險基金支付170元錢。
朱恒鵬：青島的做法是打擦邊球,單獨設養老護理險是更長久的辦法.
(《央視財經評論》特約評論員)
青島有一些民辦的養老機構有所發展，但因為老人的支付能力有限，發展不起來。最后他們大膽創新，為這些失能、半失能，身體有病痛的老人設置了一個居家醫療護理險。在一、二級的醫療機構和養老院，一天按60塊錢支付護理費。如果是仍然需要住在三級醫院的，一天是按照140塊錢支付護理費。我去調研的時候發現，這對老人幫助很大。青島老人的平均退休金不到1800。那么老人自己拿出大約1500、1600，繳養老院的護理費，然后醫保再給支付1800，這樣老人就能夠安心在養老院養老，而養老院在這3000多塊錢下，不但能夠彌補所有的成本，還能稍有節余，用于發展壯大。這成了一個對老人方便，對養老院也很方便的創新。
其實這種做法，我稱之為創新，這是一個褒義詞。如果要講這是打擦邊球，也有道理。因為按照我們的社會保險法，醫療保險只能用于治病，不能用于其他。所以如果單純說用于護理，這個可以說違法的，大部分需要護理的老人哪兒都有病，失能、半失能老人才需要護理。所以失能、半失能老人去護理院、去養老院，也需要一些醫療服務，叫醫療護理險，是可以的。應該說單獨設一個養老護理險，應該是更長久的一個辦法。
張鴻：青島的做法是在打制度上的擦邊球,但也是一種嘗試.
(《央視財經評論》評論員)
對于青島的做法，我更愿意把它當作一個制度上的擦邊球。就是你必須得有這樣一個制度上的安排。要是全國都來推廣，那制度上就得有安排。因為什么呢?比如說我們家老人在北京住院的時候，護工費用是不給報銷的，但是護工費用很貴，現在大家都知道人工成本很高。那這個護理費用，到底算不算是醫療費用?是不是應該老年人的醫保里應該掏這個錢?當然，青島的做法也算是制度上的嘗試。
朱恒鵬：免費醫療是政策的忽悠 天下沒有免費醫療這回事.
(《央視財經評論》特約評論員)
天下沒有免費的午餐。在我們看來，所有免費醫療往往是政策的忽悠，天下沒有免費醫療這回事。醫療體制大致可以分成兩大類，一類是我們交稅，然后政府讓我們到公立醫療機構去看病不需要掏錢，或者掏很少的一部分，英國的體制大約是類似的體制。改革開放前中國的城市，解體前的蘇聯大概是這樣的體制。這樣的體制其實都撐不下去，而且服務態度很差。
現在有些被傳為免費醫療，其實是一種全民醫保體制。是什么意思呢?大家交醫療保險，有些是政府辦的機構，有的是政府允許市場辦的機構，大家都要交了醫療保險以后，到醫療機構去看病，那么醫療機構有公立的，也有民營的。看病的時候，醫療機構還是全額收費的，但這個費用大頭由醫療保險出，小部分由患者自己掏，這是一種醫療保險體制。這個體制當然也會有些弊端，但現在各國這么多年的證明，這個體制至少有一個好處，醫療保險機構作為第三方的付費機構，它對于醫療機構有一個支撐，那么患者在這種體制下。一般實行全民醫保的國家，醫療機構一般是公私并立的。甚至大多國家是私立醫療機構占多數，那么就是一種競爭的供給市場，這樣患者有選擇醫療機構的權利，你干得好，去得多，掙錢多，干得不好，去得少，掙錢就少。當然，這個體制下的醫療機構也會有激勵過度的時候，他可能通過提高更高質量和技術的醫療服務來吸引患者，而患者自費的額度很小，所以不在乎價格，而在乎質量，浪費設備。這樣就會導致醫保資金會出現赤字，這也是各國醫保現在經常會面臨的一個問題。
站在老百姓的角度，總是希望少交錢，看好病。用最好的設備，最好的技術，最好的資源。那么站在醫院的角度，當然希望我給你更好的資料，更好的技術，你要給我更多的錢，你就會發現這個沖突很大。如果這是一個我們稱之為公共選擇問題的話，那么老百姓就要有一個清醒的認識，你愿意拿出多大的資源來用于看病。因為畢竟社會的資源是有限的。看病的多了，用于教育的就少了。所以這個時候，社會愿意拿出GDP的10%來看病，那么教育可能就要少點兒。
張鴻：我們首先要知道我們醫保的錢是多少?夠干什么事?
(《央視財經評論》評論員)
那個包袱是什么包袱?是錢的包袱。就是我們不管用哪種辦法，其實到最后你要涉及的是錢，就是你選擇的哪一種辦法，你首先要知道你的錢夠干什么?我覺得我們首先要知道我們的錢是多少?我們的錢夠干什么事?
關于青島的做法，其實我們要允許一些制度上的突破，或者是試點，包括一些制度的改變。在這種體制下，我們制度需要一些改變。比如說我認識一個朋友在北京，他就是做那種連鎖的養老服務，在社區里租幾個房子，這個社區的老人就可以到他那兒去接受專業的護理，但問題是政府在給補貼的時候，怎么來核定他應該給多少錢?他是一個民辦的、小的、剛剛創業的一個機構，這個時候他沒有任何評估，這個評估可能是衛生部門來做。
朱恒鵬：老人會遭遇民營機構不能報銷醫療費用的尷尬.
(《央視財經評論》特約評論員)
國際上，一般隨著市場出現需求會有一個新的創新，那么政府再會去跟上。我們過去存在一個問題，就是一些民間創新的，政府可能不認可。比如我的確看過一家北京的民間機構做得非常好，老人很滿意，但他的診所不能報銷。這樣對于老人來說，就很尷尬，所以這也成了他發展的一個困境。但是最近，國務院出臺了一個關于促進養老產業發展的意見里面明確提出來，第一就是鼓勵民辦醫療養老機構，公辦民營，或者甚至民營公助……