本世紀以來，伴隨海外留學熱興起，我國很多大型醫療機構活躍著越來越多的歸國留學人才。近期，記者在北京、湖南一些著名醫院采訪多位海歸名醫，他們在盛贊國家“新醫改”造福民生、促進醫學發展的同時，強烈建議我國借鑒海外經驗開展規范化“住院醫生”培養，同時穩步運用綜合手段推動分級醫療。
“新醫改”造福病人并推動中國醫學事業發展
日前，記者采訪中南大學湘雅二醫院，恰逢醫院收治了來自湖南華容縣吳家橋鎮23歲孕婦劉惠。劉惠右頸部突現一手指大的隆起，三四天里已大如拳頭。在當日專家會診中，從美國斯坦福大學醫學院留學歸國的血管外科主任、博導舒暢等人，判斷劉惠假性動脈瘤即將破裂，需立即手術。
當晚11時許，剛被送上手術臺才幾分鐘的劉惠頸部就開始大出血。舒暢等與婦產科醫生按照預案協作，邊通過顯微設備做頸部手術，邊實施剖腹產。從深夜奮戰到次日凌晨，不僅從死神手中救回劉惠，還順利接生一名健康女嬰。
“劉惠就是醫改成果的鮮活例證。”舒暢完成手術后深有感觸地說，農家女劉惠病發后歷經鄉鎮、華容縣、岳陽市多級醫療機構，每個環節沒有耽誤治療。新農合能為她分擔經濟負擔，劉家人來大醫院做大手術才有底氣。
舒暢認為，“新醫改”不僅造福廣大病人，還推動了中國醫學事業。過去，國內極少單設血管外科。醫改之后，有城鄉醫療保障做后盾，來大醫院求醫的病人增多，湘雅二醫院血管外科隨之建立。舒暢及其團隊先后完成世界首創的“腸系膜上動脈置管溶栓+門靜脈取栓”等高難度手術，每年受邀在世界血管外科學術論壇上主講，還被請到歐洲、東南亞多國做手術。“我比當年在斯坦福的多數同學業務進步快，受益于近年得到的實踐機會比世界上任何一個同行多。”兼任耶魯大學醫學院等三個美國著名醫療機構客座教授的舒暢說。
邢念增本世紀初從美國梅奧醫學中心留學歸國后，逐步憑借精湛的腹腔鏡腎癌根治術等，成為了我國著名泌尿外科專家。如今擔任北京朝陽醫院院長助理的邢念增說，他當年在美國的老師和同學普遍認為，中國短時間內基本實現城鄉醫保全覆蓋創造了人口大國令人欽佩的奇跡。大家都感嘆邢念增當初放棄高薪舉家回國是明智之舉，因為中國有比美國更能成就醫生事業的大環境。
不“住院”培養不出高素質臨床醫生
從美國邁阿密大學留學歸國的中南大學湘雅醫院呼吸內科主任、博導胡成平說，她近年下基層醫療機構幫扶，發現很多地方雖然更新了設備，新建了房屋，但會看病、善治病的臨床醫生匱乏。
同樣曾在美國邁阿密大學留學的中南大學湘雅醫學院副院長孫維佳等人介紹，當今我國高校醫學教育學制分3年至11年不等。畢業生除改行者外，一般“一本”院校博士和部分碩士進“三甲”醫院，民營大型醫院或大中城市醫院吸納“一本”、“二本”本科生及部分碩士，“三本”院校本科生及大專生多去縣以下基層衛生機構就業。
孫維佳、邢念增等人認為，我國醫學高校在為衛生事業輸送大量人力資源的同時，也存在“軟肋”：首先，我國醫學高等教育機構像協和、湘雅等一樣形成“著名高校+龍頭醫院”聯合體的較少，醫學“科班生”們獨立執業前實踐經驗不足；其次，醫學院校畢業生在層級和診療水平較低的醫療機構就業后直接上崗，“摸著石頭過河”的技巧、意識乃至習慣一旦“固化”，水平很難再有實質性提高。
反觀西方國家醫生“出道”，往往要經過嚴格的“住院醫生”培訓。邢念增說，美國梅奧醫學中心在明尼蘇達州小城羅切斯特的基地擁有1700張病床和2萬名員工。中心所轄“梅奧醫學院”每年從全美3000多名應征大學畢業生中招收40名學生，這40人經過4年學習從學院畢業后，要在臨床診療部門當4至6年“住院醫生”后才能成為獨立執業醫生；從醫6至8年，可能熬成專科醫生。正是靠這種水滴石穿的“慢工”，美國擁有一支強大的臨床醫生隊伍。
師從舒暢教授等人的中南大學醫學博士王谷宜，目前在湘雅二醫院ICU病房擔任“住院醫生”。她一個班從當天8點干到次日8點，期間只有中午13時和晚上22時前后可稍事休息，做一班休一班。王谷宜說，當住院醫生很累，但每天接觸大量病例，能觀摩專家會診、手術，熟悉并掌握診斷、治療方案制定與實施、各部門協作等技巧，對把學校書本知識轉化為臨床實戰能力意義重大。
但據記者了解，我國像王谷宜博士一樣當“住院醫生”后再獨立診療的醫生并不多。醫學院校本科、大專、中專畢業生，只要分別具有1年、2年、5年醫療機構試用經歷，參加專業知識與技能考試合格后就能當執業醫生。若只想取得助理醫師資格，門檻更低。
曾在美國留學的中華骨科學會專家、中南大學湘雅醫院副院長雷光華等人認為，中國醫生培養較為“速成”有自身國情，不必照搬西方模式。但隨著經濟社會發展，未來迫切需要培養更多會看病、善治病的高水平臨床醫生。為此，建議國家出臺政策進一步扶持規范化“住院醫生”培訓，大力倡導醫學類高校開展旨在提高學生臨床診療能力的“醫院式教學”。
國外促分級醫療經驗值得借鑒
在采訪中，記者還目睹名醫們受到“過度求醫”的困擾。
“我是個常看感冒的博導。”11點30分，看了半天門診的胡成平教授才起身，期間沒喝水、沒上廁所。一上午她接診了38個病人，其中有10個是感冒、簡單支氣管擴張等小病。“8元一個的‘教授號’人人可掛，我無可奈何啊。”
同期，舒暢教授在為將度過危險期的劉惠從ICU病房轉到普通病房犯愁。“血管外科病房共有30張病床，當時情況是全滿還加床5張，很多被術后康復期病人占著，勸不動啊。”
針對這些狀況，名醫們紛紛談起國外的分級醫療。
舒暢說，斯坦福大學醫學院隔壁有家沒有醫生、只有護士的“nursing home”(護理之家)，斯坦福術后康復的病人都轉到這里，隔壁醫生隨喊隨到。病人在此住幾天，就會被要求回家由社區醫生接手。
孫維佳在美期間，房東太太在一所公立大醫院做完子宮手術后第三天，就打電話請孫接她出院。孫開車到醫院，房東太太捂著術后還隱隱生疼的傷口、躺在轎車后座上回了家。隨后幾天，由一位社區醫生定期定期上門檢查傷口、換藥、拆線。
邢念增告訴記者，新加坡“全民免費醫療”很受推崇，但其國立中央醫院所設全免費治療的C級病房，每間房住10位病人，沒有空調而只裝電扇，使用國家規定的基本藥物，病人無權選擇醫生。若想吹空調、住單間、選藥選醫生，就要自付部分費用。
一些海歸名醫認為，我國可參考國外經驗，結合國情循序漸進地推動分級醫療：
首先，要加強宣傳引導。從日本島根醫科大學留學歸國的北京天壇醫院黨委書記、博導宋茂名說，當前分級診療、轉診的關鍵之一在于患者求醫時盲目擠大醫院、“下轉”時不信任小醫院。但各地基層衛生服務網點經過近幾年建設，軟件、硬件都有加強。宋茂名等人建議，應該廣泛宣傳基層醫療點的分布、診療能力、服務內容、聯系方式等，通過輿論引導消除“信息不對稱”，提高社會對分級醫療的認知水平。
其次，要鼓勵建設專業“下轉”的“第三方”機構。一些名醫說，我國分級醫療、雙向轉診服務鏈難以成形的根源在于利益分配——病人在大醫院手術并度過最初幾天觀察期后，病程中絕大部分的費用已經發生，下級醫院“接轉”沒有積極性。為此，建議出臺政策鼓勵國有或民間資金依托大型醫療機構建立類似“護理之家”之類的“第三方”，分流康復階段的病人。
此外，可逐步運用經濟杠桿促進分級診療。名醫們說，美國房東太太被迫出院，緣于保險公司停止支付住院費。目前，在越來越多醫療資源被“過度求醫”擠占、城鄉醫療保障成本攀升的背景下，一方面，我國要從闌尾炎、疝氣等簡單病種開始，通過控制醫保或新農合費用支付來促進分級醫療。取得經驗、社會逐漸接受后，再逐步擴大范圍。另一方面，則應區分醫療保障和醫療享受，對“保基本”設定更合乎國情的服務標準。