福建廈門是全國較早實現全民醫保的城市，在醫保惠及越來越多群眾的同時，也對醫保基金的監管帶來了壓力。醫保騙保手法已從早期的以藥品換物品，發展到醫院藥店勾結、門診假冒住院、“空刷”醫保卡等多種手法，并呈現作案組織化、利益鏈條化苗頭。
騙保手法花樣百出
記者采訪了解到，近年來，騙取醫保基金的手法不斷翻新，不少藥店經營者同時開設門診部或與某些醫療機構勾結騙取醫保基金。廈門市查處的萬善堂藥店就是一個典型案例。據了解，該藥店負責人李某每隔兩三天就將萬善堂藥店收取的醫保卡送到德豐堂門診部刷卡后拿回，店里則備有生活用品、保健滋補品供醫保參保人用于“套刷”。該店要求營業員發展“客源”盜刷醫保卡以完成門診部“外刷”的營業額，并從中抽取一定的比例分紅。后續調查了解到，萬善堂藥店和德豐堂門診部的老板是同一人。
廈門市查處的集美東南醫院涉嫌合同詐騙案，則創下了全市騙取醫保基金的最高紀錄，目前已查明該院騙取醫保基金496.6萬元人民幣，涉及的參保人員達數千人。2009年1月至2011年4月間，集美東南醫院出資人、實際控制人蘇某和該院院長張某組織人員大肆宣揚“看病不花錢”、免收患者自付段費用等，以此手段招攬參保人員到該院看病，采用“小病大治”的方式，由醫院醫生給參保人員辦理“假住院”騙取醫保基金。
一些不法分子甚至在沒有發生醫療服務行為的情況下，“空刷”社保卡。廈門市有關人士透露，現在詐騙醫保基金已從以往的刷非醫保藥、刷保健品、生活用品等“套刷”階段，向偽造醫療服務項目“空刷”醫保卡發展。但苦于參與作案的參保人不配合，執法人員很難查實。
“不拿白不拿”思想助長騙保歪風
廈門秋生律師事務所律師楊毅表示，醫保基金的監管是個世界性難題，我國也不例外。在國內目前最突出的問題是個別群眾思想認識不到位，對騙取醫保基金行為的危害性和嚴重性認識不足。
記者采訪了解到，不少人將醫保基金視為“政府福利”，即使沒買藥看病也要想方設法將錢弄出來，存在“不拿白不拿”的思想，對騙保行為的嚴重后果認識不足。一些醫保工作人員表示，隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫保基金的監管面臨著新的挑戰。一個突出的問題是，相對于在職職工，其他參保人群沒有個人賬戶，這些人看病買藥有個自付比例，而報銷部分全部從統籌基金的“大鍋”中支出。一些參保群眾自覺或不自覺配合醫療服務機構，參與騙取、套取醫保基金。
違法成本低打擊難
目前我國針對社保資金監管的法律主要是《中華人民共和國社會保險法》，該法規定，對于騙取社保基金的“責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”廈門市近年來查處的醫保騙保案件，也多以罰款來處理。而對涉及騙保案件的普通參保人，更只能罰款了事。
目前我國刑法中“保險詐騙罪”針對的是商業保險，個人進行保險詐騙數額在一萬元以上的屬于“數額較大”，單位進行保險詐騙數額在五萬元以上屬于“數額較大”，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上10萬元以下罰金。廈門市人力資源和社會保障局一位工作人員說，目前國家法律對醫保基金的保護力度，竟還趕不上對商業保險金的保護力度。
廈門市社保中心相關人士介紹，目前醫保定點服務機構與醫保管理部門之間是合同協議管理關系，因此騙取醫保基金也多以合同詐騙罪來追究。在廈門市集美東南醫院案件中，騙取醫保基金達496萬元之巨，涉及數千參保人，可謂數額巨大、情節惡劣，但最終也是依涉嫌合同詐騙來追究法律責任，處罰尺度也相較保險詐騙罪輕微。
《中華人民共和國社會保險法》規定，“違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”不少人士反映，該法對騙取醫保基金犯罪行為的處罰規定過于籠統，給基層辦案帶來困惑。
楊毅表示，到了什么程度要立案，定什么罪、如何量刑，《中華人民共和國社會保險法》都沒有予以明確規定，這首先給基層公安部門立案帶來困難。如果像“保險詐騙罪”明確規定詐騙金額達到一萬元就屬“數額較大”，相信醫保詐騙被立案追究刑責的將大大增加，以身試法者將大大減少。