國務院辦公廳近日發布的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》(以下簡稱《意見》)，成為全國縣級醫院改革的助推器。記者日前從浙江省衛生廳獲悉，作為全國的先行者，已有31個縣啟動了這一工作，預計到2012年末全省所有縣(市、區)將全部啟動公立醫院綜合改革。
業內人士指出，縣級醫院是連接省市三級醫療機構的網點，也是鄉村三級醫療服務網的龍頭，改革不能“簡單粗暴”，特別是在過度開藥和過度檢查還沒有較好解決的前提下，如何科學地提高醫療服務價格和在價格機制上下工夫，顯得尤為重要，這將有助于防止藥品加成取消后，醫藥廠商與醫院、醫生之間的回扣在體制外“徘徊”。
縣級公立醫院改革風生水起
寧波所屬的5個縣(市)24家縣級公立醫院不久前開啟綜合改革試點，據估算，藥品零差價銷售后，24家縣級公立醫院將減少收入約3.7億元。
按照《意見》，改革鼓勵探索醫藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
浙江省衛生廳副廳長馬偉杭日前在“2012中國縣市醫院院長論壇”上表示，取消藥品加成即調低藥品費用的同時，試點醫院可適當調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等醫療服務價格，這部分對差額的補給貢獻率約為90%。
假設一個藥品的價格為100元，改革前通過15%的加成進入醫院的價格是115元，實施零差率后，醫院只能賣100元，相當于醫院減少了15元的收入。通過提高醫療服務費，可以補上90%，相當于13.5元，而剩余的10%，即1.5元則由醫院通過精細化管理進行內部消化。
作為浙江省第一批進行改革試點的遂昌縣人民醫院院長周亞新告訴記者，醫院自2011年12月1日開始調價，半年來西藥收入2939萬元，藥品加成取消后的差額約為476萬元，由于服務收費調整增加收入522萬元，說明藥品取消加成后醫院并沒有陷入虧損，通過“一減一增”間還凈增了46萬元。
直擊改革試點問題
改革試點并非一帆風順，由于藥品價格下降，醫院的門診量大幅上升。“今年門診病人次增幅超過預期，達到18.05%，一個兒科醫生一天大約要看60至80個病人。此外，由于是一刀切的調價，部分收費項目調價存在不合理。”周亞新說，例如，針灸、理療口腔、治療費用原標準已較高，上調30%，在實際工作中難以實施；門診收費價格調整補償不足，感覺越忙越虧；調整以彌補藥品差價為主，而不是以醫療服務成本為依據，所以價格調整還是非常有限。
龍游縣衛生局局長呂美姿說：“從改革初步效果來看，醫院內部指標表現不錯，但作為最重要的衡量指標——患者評價，現在還沒有獲得明顯的好評，大多數患者還感覺不到。另外，由醫院通過精細化管理自我消化差額的10%，在實際推進中也比較吃力。”
馬偉杭給出的一組數據顯示，浙江省5400多萬人口一年的醫療費用高達400億元，相當于“吃”了全國人口醫療費用4000億元的十分之一。
“浙江省經濟水平比較高，老百姓相對偏向于用好藥、用貴藥，過度醫療現象一直比較突出，大約是合理用藥的三至五倍。”桐鄉縣人民醫院院長袁樹人說，公立醫院改革的目的是為了緩解當前看病貴、看病難的問題，也使醫院的收入結構更趨合理，但就目前來看，取消過度開藥、過度檢查產生的大缺口，僅通過提高服務費是遠遠不夠的。
業內認為，政策的意圖顯然不是用檢查收入和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補償資金來源就只有增加醫療服務收入和增加財政補貼。
“但事實上，地方財政為此增加財政補貼的積極性和能力都不高，且財政補貼往往都排在其他補償資金來源之后。”紹興市人民醫院院長郭航遠說，值得一提的是，由于醫患關系緊張，醫院對于患者的關心和重視遠大于醫護人員，64%的醫務人員對目前的現狀表示不滿意。
回扣“體外循環”引擔憂
今年，江蘇省也要在15個縣開展縣級公立醫院改革試點，江蘇省醫改辦一位內部人士表示，取消15%藥品加成后，醫院在采購中會轉向采購同類型中價格更為合理、水分擠得更干的藥品。但若是藥廠仍想抓住市場提高銷售，隱形返利會否在“體外循環”？這一問題其實道出了很多業內人士的擔憂。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，15%是體制內的“明補”，醫生回扣、中間環節等體制外的“暗補”大約有20%多。按照靜態計算，醫療服務價格上漲部分基本彌補15%藥品加成取消帶來的藥品收益損失，但還沒有觸及返利和回扣部分。
由于相當長一段時間以來，公立醫院內部管理和收入分配采取了把每個臨床科室作成利潤和分配中心的做法，縣級醫院改革的這一調整影響到了醫院內部不同科室之間的利益分配格局，醫院如何應對這一變化成為一個需要認真考慮的事情。
朱恒鵬認為，要解決這一問題的根本，還需在提高醫療服務價格和在服務機制上下工夫，例如公立醫院可否突破相關規定將很大比例的業務收入用于增加醫生收入，并拉開醫生收入差距。如果不能建立規范透明的“多勞多得、優績優酬、少勞少得”的收入分配制度，暗箱操作的紅包和回扣則變成了體制外一道隱形的績效工資制度。
另外，一些專家認為，除了提高醫療服務價格和完善服務機制，還需要加強行業監管，使得藥商與醫院、醫生之間的灰色關聯加快分離。
據悉，為了制止回扣，山東聊城已經實施了“陽光藥品集中配送”，在國內選取幾家大型藥廠來進行試點。另外，浙江省今年啟動了“陽光用藥工程”，醫院定期公開醫院藥品收入占醫療收入的比例、所使用的藥物中有多少是國家推行的基本藥物目錄里的、門診看病每個人平均會花費多少錢、每個住院病人平均要花多少錢，其中又有多少是買藥的錢等等，有效預防和遏制醫藥購銷領域商業賄賂行為。