已歷三年、動(dòng)員廣泛、吸納社會(huì)力量參與的“大醫(yī)改”，其第一階段在經(jīng)歷從小到大、先易后難、反復(fù)試點(diǎn)之后，初現(xiàn)成效。與此同時(shí)，醫(yī)改下一步何去何從，社會(huì)各界的討論和關(guān)注從未停息。
2月22日，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。會(huì)議要求，到2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)，全面推開城市公立醫(yī)院改革，最終破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
“這是一個(gè)不同尋常的強(qiáng)有力的信號(hào)�！币晃粎⑴c醫(yī)改設(shè)計(jì)的專家告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，從2009年開始的中國新一輪醫(yī)改在解決人民公眾“看病難、看病貴”問題上，已經(jīng)初見成效，取得階段性成功。而再推進(jìn)下去，醫(yī)改將無可避免地碰觸體制、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進(jìn)？
2011年11月14日、2012年2月16日，國務(wù)院副總理李克強(qiáng)在《求是》發(fā)表的署名文章中連續(xù)談及醫(yī)改。他指出，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，難點(diǎn)問題將集中顯現(xiàn)，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會(huì)加大。下一步，要認(rèn)真總結(jié)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和做法，抓緊制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃，按照“�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路，加快推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)工作。
李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大�！案母锶缒嫠兄�，不進(jìn)則退，只有持續(xù)前行�！�
細(xì)心的人們注意到，李克強(qiáng)在文章中表示，“醫(yī)改是整體改革的一個(gè)重要組成部分，對(duì)協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展改革具有重要意義�！苯邮堋敦�(cái)經(jīng)國家周刊》記者采訪的專家分析認(rèn)為，在改革已成全民共識(shí)的背景下，與住房制度改革一樣，醫(yī)改是下一步深化改革的基石工程，是改革的“底層設(shè)計(jì)”。要深化改革，必須穩(wěn)中求進(jìn)，只有民心穩(wěn)、社會(huì)穩(wěn)，才能為下一步的整體性改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
“雞蛋上跳舞”
回顧三年歷程，此次醫(yī)改并不是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的某一個(gè)問題進(jìn)行改革，而是從基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革等五個(gè)大的方面，進(jìn)行系統(tǒng)化的梳理與改變。
“從啟動(dòng)醫(yī)改之日，這就是一場(chǎng)艱難的改革，甚至是一個(gè)‘地雷陣’。改革觸及多個(gè)層面的利益格局，這個(gè)利益格局要梳理清晰，調(diào)動(dòng)各方面積極性，同時(shí)，稍有不慎，可能會(huì)影響整個(gè)改革的進(jìn)程和成效�！毕嚓P(guān)人員告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者。
這位人士認(rèn)為，醫(yī)改涉及著對(duì)現(xiàn)有體制和利益關(guān)系的調(diào)整。既要讓公眾滿意，也要讓相關(guān)部門、醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商可以接受�！搬t(yī)改是一個(gè)‘在雞蛋上跳舞’的藝術(shù)，舞跳不好，公眾不滿意，然而，踩破蛋殼，整個(gè)醫(yī)療體系又要出問題，公眾同樣受損失�！�
這是一道公認(rèn)的世界性難題，也是一個(gè)有史以來覆蓋人數(shù)最多的福利計(jì)劃。
醫(yī)改的政策制定和實(shí)施者們，一直在小心翼翼地跳著“雞蛋上的舞蹈”。
縱然尚有種種爭(zhēng)議，但無可否認(rèn)，三年來
“看病難、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開始“消融”。
國務(wù)院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年年末，近13億中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫(yī)療保障。所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了基本藥物制度。70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)�？梢钥隙ǖ卣f，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了階段性的成績(jī)和機(jī)制上的突破。
三年中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13億，覆蓋95%以上的城鄉(xiāng)居民；新生兒計(jì)劃免疫、部分婦科癌癥篩查已經(jīng)可以免費(fèi)，外地務(wù)工人員子女第一次也可以享受當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)計(jì)劃免疫；政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物零差率銷售。人們第一次聽說“藥價(jià)虛低”這個(gè)名詞，除京滬穗三地外，基本藥物價(jià)格開始跳水。
此外，政府辦基層社區(qū)醫(yī)院終于告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史；95%以上的城鄉(xiāng)居民享受到了醫(yī)療保障，2200多所縣級(jí)醫(yī)院和3.3萬多個(gè)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了改造完善……
公立醫(yī)院的改革也將逐步推進(jìn)。國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，“十二五”期間積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。深化補(bǔ)償機(jī)制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開、管辦分開。
2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)，全面推開城市公立醫(yī)院改革。
逼近“深水區(qū)”
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文對(duì)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，醫(yī)改的幾年醞釀，都是在“淺水區(qū)”探索，而
“2009年8月，啟動(dòng)的基本藥物制度建設(shè)實(shí)際上已經(jīng)將醫(yī)改帶離了淺水地帶�！�
2010年1月，在一片質(zhì)疑和猜測(cè)聲中，以“招采合一”、“雙信封”為特點(diǎn)的新基本藥物招標(biāo)采購模式在安徽省率先試點(diǎn)，將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價(jià)虛高”問題，意圖在剪斷舊有藥品流通機(jī)制中利益輸送的鏈條。作為醫(yī)改的一項(xiàng)實(shí)質(zhì)性舉措，安徽基藥招標(biāo)初起時(shí)立即遇到各大制藥企業(yè)的抵制。安徽首輪基藥招標(biāo)幾乎陷入無藥可招的尷尬境地。
在渡過最困難的時(shí)期后，安徽首輪新模式下的基本藥物招標(biāo)工作取得了進(jìn)展，藥品配送率比原有模式提高了20%以上，價(jià)格下降幅度達(dá)到35%左右。盡管輿論對(duì)安徽基藥招標(biāo)模式毀譽(yù)參半，“藥價(jià)虛低”的名詞首次出現(xiàn)在公眾視野。但依舊引起了中央決策層重視。
2010年1月21日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在安徽合肥召開實(shí)施國家基本藥物制度現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。從此，基本藥物制度建設(shè)取得重大突破。
此后，各大制藥企業(yè)也紛紛轉(zhuǎn)變態(tài)度，從起初的抵制、觀望、聯(lián)合上書，轉(zhuǎn)而紛紛支持醫(yī)改，并以極大的熱情參與到基藥招標(biāo)工作之中。一場(chǎng)爭(zhēng)奪市場(chǎng)的價(jià)格戰(zhàn)隨之打響，
“藥價(jià)虛低”就此罕見報(bào)端，藥價(jià)迷霧最終被徹底揭開。
2011年9月，全國所有政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，基本藥物實(shí)現(xiàn)了零差價(jià)銷售。相比2008年，基本藥物價(jià)格平均已經(jīng)下降30%左右。新一輪基本藥物招標(biāo)采購工作在全國各地陸續(xù)開展。
史錄文對(duì)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，基本藥物制度建設(shè)在歷經(jīng)挫折與誤解后，最終趟入醫(yī)改“深水區(qū)”、“地雷陣”，目前雖然還存在諸多爭(zhēng)議，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公開透明的工作機(jī)制也將在醫(yī)療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒。
抵近“孤島”
過去三年，“大醫(yī)改”在形成局部機(jī)制突破的過程中，面對(duì)阻力并無倒退，而是一直采用迂回前進(jìn)的方式向縱深地帶推進(jìn)。
2009年4月以來，醫(yī)改從基本藥物制度的試點(diǎn)、推廣，再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，堅(jiān)持“�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，在完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革第一階段的收尾工作后，下一步的改革重點(diǎn)將圍繞著公立醫(yī)院的改革逐步展開。
“醫(yī)改采取的是先易后難，先農(nóng)村后城市，先外圍再攻堅(jiān)等工作安排，醫(yī)改工作將逐漸進(jìn)入真正的深水區(qū)。”相關(guān)負(fù)責(zé)人向《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示。
基本藥物制度建設(shè)通過三年來的層層“剝筍”，已經(jīng)觸及到公立醫(yī)院改革。不僅如此，醫(yī)改其他方面的改革也已紛紛向公立醫(yī)院抵近。相關(guān)人士告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革方面，目前全國大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)就取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、建立多渠道長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制取得經(jīng)驗(yàn)。
清除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中舊體制的弊端，使得公立醫(yī)院已成改革的“孤島”。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰對(duì)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革為公立醫(yī)院改革摸索出制度設(shè)計(jì)和資金來源渠道的經(jīng)驗(yàn)。下一階段，將向縣級(jí)公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)。
體制之外，隨著社會(huì)資本辦醫(yī)的逐步開放，越來越強(qiáng)的“鯰魚效應(yīng)”也在扣擊著改革的大門。
2010年12月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，提出促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，緩解“看病難”的問題。外資醫(yī)院、民營醫(yī)院被提升到與公立醫(yī)院同等的地位。還首次明確提出，對(duì)各類社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。
“不同尋常。”多年從事醫(yī)療投資咨詢行業(yè)的專家劉會(huì)告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，決策層對(duì)待社會(huì)資本辦醫(yī)的提法有了變化，首次用“優(yōu)先支持”代替了“平等對(duì)待”的措辭。
“如果在大型公立醫(yī)院旁邊，真的建起一家大型民營醫(yī)院，那么公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們可真要如坐針氈、寢食難安了。”
北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉說。
改革“底層設(shè)計(jì)”
2008年，國務(wù)院副總理李克強(qiáng)擔(dān)任了國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。同年10月14日，醫(yī)改征求意見稿全文公布。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰對(duì)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，目前，醫(yī)改的操作已經(jīng)擺脫了單純的市場(chǎng)和計(jì)劃的教條。把計(jì)劃約束做細(xì)，把市場(chǎng)動(dòng)力激活，才能解決現(xiàn)實(shí)問題。因此，“底層設(shè)計(jì)”至關(guān)重要。醫(yī)改專家、中國人民大學(xué)原醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，從基本藥物制度建設(shè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的進(jìn)展中，我們都可以看到，改革者變得更加注重穩(wěn)中求進(jìn)，采取的措施更加具有方向性、針對(duì)性、靈活性和前瞻性。
三年來，醫(yī)改一直沿著“局部試點(diǎn)—總結(jié)經(jīng)驗(yàn)—更大范圍試點(diǎn)—進(jìn)一步總結(jié)”的路徑推進(jìn)。非試點(diǎn)的省區(qū)亦從自愿參考、因地制宜、總結(jié)模式，到最后實(shí)施全國性的統(tǒng)一推行，掛牌督戰(zhàn)。
“先以局部撕口子”的辦法，被認(rèn)為是一條有效的中國式改革路徑。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數(shù)字，去贏得公眾的支持、
說服各種質(zhì)疑，從而平穩(wěn)推進(jìn)更大層面的改革。
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，在處理各種困難和各種復(fù)雜的利益博弈過程中，唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位。
而這，是此輪醫(yī)改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。
觀察人士指出，目前深化改革已成全民共識(shí)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區(qū)行進(jìn)，這些改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，都是保障公眾的根本利益，這是保證國家下一步改革的基石，可以說是改革的“底層設(shè)計(jì)”，有了這些改革的“底層設(shè)計(jì)”，整體改革的“頂層設(shè)計(jì)”才會(huì)呼之而出。
