上世紀50年代以來，為保障公立醫院正常運行與發展，我國對公立醫院實施了“以藥補醫”政策。然而，隨著社會需求日趨增加以及政府對醫療機構投入不足，導致部分醫療機構將“藥品加成”作為重要補償渠道，衍生出“大處方”、“大檢查”等一些醫療“怪現象”，加重了百姓看病負擔。
不久前，衛生部部長陳竺在全國衛生工作會議上給取消“以藥補醫”開出了時間表，今年在300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫院普遍推行，2015年在所有公立醫院全面推開。取消“以藥補醫”作為公立醫院改革試點的一個重要環節，這一舉措將面臨哪些難題？《經濟參考報》記者對此進行了追蹤采訪。
“以藥補醫”催生醫療怪相
小感冒輸上高級抗生素、頭疼就給上核磁檢查、廉價藥在醫院“銷聲匿跡”……這是當前社會廣為詬病的一些醫療“怪現象”。提及這些“怪現象”，業內人士普遍認為，這正是“以藥補醫”制度在作祟。
不久前，57歲的成都市民張天臣患上了感冒，有點鼻塞、咳嗽，前往家附近的一家醫院就診。醫生剛問完癥狀，立即開出了一張化驗單，血液檢查結果顯示，“上呼吸道感染”，醫生給他開了三天液體。“又是頭孢類的高級抗生素。”張天臣說，“我到收費窗口一劃賬，200多元。現在真不敢生病，看個感冒沒有兩三百元，根本不可能走出醫院。”
張天臣的遭遇，實際上講出了許多患者的心聲。四川省醫學科學院衛生政策與信息技術研究所所長鄭小華說，2006年發布的《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，規定“縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價。這一機制的“副作用”在于，價格越高的藥品所得到藥品加成越高，所以越貴的藥品就越容易受到醫生青睞，大處方也就“橫空出世”了。
談到“藥品加成”，成都第三人民醫院藥劑科主任黃心一直言不諱，近年來，該醫院通過強化管理、改進技術，使藥品收入占醫院總收入的比例下降到39%。然而，前幾年，醫院也曾陷入過“藥品加成”減少影響醫院發展的尷尬。“2006年以前，醫院藥品加成達到20%-30%。當時，醫院剛貸款修建起新的門診大樓，沒想到藥品加成比例就下降到15%，醫院收入一下子減少了，曾一度陷入發展困境。幸好，醫院在領導班子帶領下，通過管理創新，突破了難關。”
據黃心一介紹，四川省早在2006-2007年就對當地一些公立醫療機構的用藥情況進行抽樣調查，結果顯示，按國際通行的藥品使用標準測算，藥品使用量可下降四成。“這兩年，有關部門加強對大處方的監管，但仍有部分醫院鋌而走險，關鍵在于有利益驅動。”黃心一說。
“基藥”推廣惠及基層百姓
為緩解基層百姓看病貴，新醫改實施以來，全國各地都在推進基本藥物制度建設，結束了基層政府辦醫療機構“以藥補醫”的歷史。這也再一次證明了，取消“以藥補醫”迫在眉睫。
遂寧市船山區北固鄉的袁開福大爺是九蓮社區衛生服務中心的老病號，因為患有慢支炎、肺氣腫，袁大爺常年需要服藥，每年都要住院一兩次。2009年1月，袁大爺因為犯病住進醫院，住院八天花費了1395元，其中藥費661.5元，平均每日藥費82.7元。然而，船山區實施基本藥物制度之后，袁大爺再次入院治療，住院22天，總費用才2297.7元，其中藥費1249.3元，平均每日藥費僅56.8元，日均藥品費用降幅達到31%。前后兩次住院，袁大爺告訴記者，他明顯感覺到費用降低了。
遂寧市衛生局局長何興樹說，全市所有政府舉辦的基層醫療機構全部實施基本藥物制度并零差價銷售之后，基本藥物以及藥品配送企業由省藥招辦統一招標，打破了長期以來基層醫療機構“以藥養醫”的局面，市里按照實際的服務人口，中央人均補貼五元，省補貼2.4元，要求市區縣財政補貼不低于三元，為老百姓藥費“減負”。據統計，全市公立鄉鎮衛生院以及城區的社區衛生服務中心每年藥品加成收入達5000余萬元，實行零差率銷售基本藥物后，使老百姓個人醫療費用明顯降低。
在德陽廣漢高平鎮中心衛生院，記者看到，衛生院藥房的電子顯示屏上滾動著“本院實行基本藥物制度、所售藥品一律零加價”字幕，收費處的電子顯示屏上不斷的顯示著患者姓名、本次就診費用、新農合報銷費用和實際支付費用。廣漢市委常委、副市長田鋒說：“基本藥物制度的實施，小病一般只要幾元、十幾元，給農民看病帶來了‘看得見、摸得著’的實惠。”。
數據顯示，四川省自基本藥物制度實施以來，全省基本藥物實際銷售價格下降28.8%，藥品零差率銷售惠及群眾6.41億元。四川省在全國率先出臺基層醫療衛生機構采購使用基本藥物監督管理辦法，也是全國首個出臺省、市、縣級醫療機構基本藥物配備使用比例政策的省份。目前，二、三級醫院基本藥物占藥品總銷售額的比例分別為37.5%、17.6%。
取消“以藥補醫”仍需政策“給力”
對于衛生部部長陳竺在全國衛生工作會議上提出的取消“以藥補醫”的時間表，基層衛生工作人員普遍表示肯定，但對于補償能否到底，仍心存疑慮：我國公立醫院主要有三個主要成本補償渠道，包括醫療服務收費、藥品加成收入和財政補助，其中藥品加成占據重要比例。如何在取消“以藥養醫”制度的同時，確保公立醫院正常運行和發展？
據了解，全國衛生工作會議后，全國各地都在按照衛生部的最新精神開展取消“以藥補醫”的試點。以四川省為例，今年，每個市州至少要有一個縣級醫院要開展取消“以藥補醫”試點，縣(市、區)超過10個的市州要有兩個縣級醫院試點。
趙聰說，取消“以藥補醫”，不僅有利于降低老百姓看病的藥品支出，更有利于理順公立醫院的運行機制。醫院失去了藥品收入的利益驅動，就能全身心地投入對“大處方”“醫藥回扣”的監管中，對一些醫務人員的違法違規行為“動真格”。“雖然推動藥品價格高的因素，不僅僅是‘以藥補醫’，還包括現行的藥品定價、招標、配送等一系列制度，但希望通過取消‘以藥補醫’，率先拉開降低藥品價格的序幕，幫助老百姓緩解看病貴。”
業內人士普遍認為，取消“以藥補醫”，不可能完全依靠政府財政補助，關鍵還在于完善藥品價格和支付兩大體系，同時提升公立醫院的管理和效率，他們也給記者開具了一劑“復方藥”。
第一味：“補藥”——完善價格體系，彌補政策虧損。鄭小華說，目前，我國“重藥輕醫”價格體系仍未根本改變，對醫務人員提供的醫療服務定價過低，導致醫院收入主要依靠藥品加成或者醫療檢查等。在國外，醫藥分開，醫務人員收入高，主要體現在醫療服務上，因此，取消公立醫院“以藥補醫”，要從根本上解決問題，還是應當進一步提高醫療服務的收費水平。
另外，長期以來，我國醫療價格體系一直沒有理順，目前公立醫院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補術”，許多醫院算上醫療服務成本后，按國家定價，都屬于虧本經營，這導致許多醫院為彌補損失，讓病人反復做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉變“以藥養醫”機制，也急需明確政策性虧損項目的補償標準和依據。
第二味：“猛藥”——完善支付制度，創新“醫保補償”。趙聰說，目前我國醫療收費方式主要是按項目收費，這種收費方式比較清晰、容易核算，但可能刺激過度醫療。國外目前主要存在按人頭付費，按病種付費等支付方式，但也都利弊參半。“最近，成都市也試點10種病的單病種付費，取得了一些效果，但將二、三級醫院的收費統一，也存在一些不合理之處，例如三級醫院成本高一些，還承擔著一些培訓其他醫院人員的任務。”
他認為，無論支付體系如何調整和完善，關鍵還在于降低老百姓的負擔，因此創新“醫保補償”這一方式值得推薦。四川省在基層政府辦醫療機構推行基本藥物制度時，曾創新醫保補償方式，實施“四費合一”，將掛號費、診察費、注射費、藥事服務等統一為10元，并全部由新農合報銷。此舉不僅彌補了醫院藥品收入減少的部分，更實現了老百姓就醫負擔降低。
第三味：“輔藥”——醫院增質提效方能實現“兜底”。取消“以藥補醫”后，醫院發展關鍵還在于自己的增質提效。“當前我國大多數公立醫院普遍面臨著‘三低兩不足’的問題：服務質量低下，管理水平低下，運行效率低下，競爭力不足和保障力不足。這才是困擾公立醫院發展最大的問題，而并非簡單的‘以藥養醫’這一制度瓶頸。”成都市醫管局局長婁進說。
四川大學華西醫院院長石應康說，盡管華西醫院是三甲醫院，而且主要治療疑難危重病人，但從西南地區就醫人群的經濟條件和華西醫院醫療效果來看，800多種藥品足以支持醫院的運轉，關鍵是如何提高醫療的質量和效率，而不是簡單地依靠藥品收入。