醫(yī)改多年，藥價依然虛高，是利益環(huán)節(jié)太多，還是目前藥價形成機制和相關招投標制度設計存在缺陷？或是15%的加價限制幅度和機制出現(xiàn)問題？記者為此進行了調查。
出廠價與零售價的巨大鴻溝
最近媒體調查發(fā)現(xiàn)，藥品出廠價與醫(yī)院中標價甚至零售價差距驚人。
被媒體廣泛報道案例的是2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山東該藥每支出廠價為0.6元左右，在北京中標價為11元，醫(yī)院零售價是12.65元。從出廠價到零售價，價格翻了20多倍。
類似藥價虛高情況并非個案，相關部門為遏制藥價曾制定多項舉措。
目前我國藥品價格形成機制和流程如下：根據(jù)制藥企業(yè)自報生產(chǎn)成本，經(jīng)國家發(fā)改委價格司或各地物價部門核算后，每類藥品產(chǎn)生“最高零售價”，即所謂“天花板價”。各省統(tǒng)一集中招標，組織專家評定后，產(chǎn)生“中標價”，中標價即醫(yī)院采購價。按我國現(xiàn)行政策規(guī)定，二甲以上公立醫(yī)院必須實行藥品加成政策，即醫(yī)院對采購每種藥在進價基礎上最多加價15%賣給患者，不得與供應商二次談判降低采購價，從而產(chǎn)生“醫(yī)院零售價”。
這些看似規(guī)范的機制在現(xiàn)實中卻阻力重重。
以山東方明藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為2毫升20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例，每支出廠價為0.32元，中標價為18.49元，醫(yī)院零售價為21.26元，出廠價與零售價相差66倍。
很多患者質疑，為什么出廠價與零售價甚至醫(yī)院最后中標價相差這么多？為什么一邊有便宜的藥，一邊是貴藥，醫(yī)院非要“嫌貧愛富”呢？
調查發(fā)現(xiàn)，目前各級政府給公立醫(yī)院的錢，只占醫(yī)院運營所需費用10%左右，剩下90%靠醫(yī)院自籌，這是產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源。
一些醫(yī)院相關負責人和醫(yī)生道出苦衷。國家規(guī)定的15%加價空間是紅線，診療服務價格太低，醫(yī)院為了自身發(fā)展和醫(yī)生福利只能在進價上“合規(guī)”的做文章。某三甲醫(yī)院藥劑部負責人私下表示，醫(yī)院并非藥價虛高罪魁禍首，“我們也要吃要喝要發(fā)展，只能盡可能選擇總價高的藥。”
北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東教授，長期從事衛(wèi)生政策以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題的研究。他表示，藥價虛高根本原因不在廠家也不是醫(yī)院。據(jù)他們統(tǒng)計，從賬面看，一個藥從出廠到患者手里，廠家平均利潤10%；醫(yī)院平均為13%。剩下的都留在了中間環(huán)節(jié)。
孫東東認為，中間流通環(huán)節(jié)過多是藥價虛高重要原因。從廠家到醫(yī)院間有多級代理商，如一級批發(fā)商、二級批發(fā)商，各級醫(yī)藥公司等。每次中間環(huán)節(jié)“轉手”都要開發(fā)票，政府都要征稅。另外藥品在流通環(huán)節(jié)儲運、配送也需成本，這必然加大費用成本。同時，政府物價部門確定的最高零售價過高也是問題。
現(xiàn)在國家壓制藥廠出廠價，廠家普遍定價不高，利潤很少。而多數(shù)醫(yī)院藥品零售價符合15%加價政策規(guī)定，并沒違規(guī)。人們質疑藥店的藥比醫(yī)院便宜，是因藥店不用招標，可從多渠道直接訂貨。因此成本低，可以平進平出。
招投標制度存先天缺陷
資料顯示，為遏制藥價虛高，我國從2001年開始全面推行藥品集中招標。同時，國家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價；并規(guī)定醫(yī)院根據(jù)審定中標價順加15%計算出的零售價不得超過最高零售價。
然而這兩步舉措在現(xiàn)實推進過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺初衷。
調查發(fā)現(xiàn)，本有限價意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長”了藥價虛高。
長期致力醫(yī)改研究的專家、北京大學政府管理學院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫(yī)院合理利潤和正常運營，同時也希望能將藥品最后價格盡量控制在合理范圍內(nèi)，但實際卻造成醫(yī)院偏愛高價藥，一些治療常見病的物美價廉的好藥卻難進入采購目錄。
而部分地區(qū)實施的“零差價”則被演變?yōu)楦鼑绤柕募觾r管制。孫東東表示，基層調研發(fā)現(xiàn)，零差價的后果是醫(yī)院失去的藥品銷售收入，財政無法彌補，反而挫傷醫(yī)生積極性。
于是，這一政策與藥品招投標制度設計的先天缺陷“共謀”促成藥價虛高。
多位專家對本報記者表示，參與其中的醫(yī)院投標方、醫(yī)藥企業(yè)招標方和中間方(招標辦或招標公司)達成利益一致：即中標價高了才能對各方有利，無論是企業(yè)銷售利潤還是醫(yī)院加價后的收入，以及中間方收的傭金才會更多。
孫東東教授表示，參與招投標各方形成了事實上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規(guī)則”下，最后的結果只能是合力推高中標價。。
這一體系也造成藥品在從廠家到醫(yī)院流通過程中需經(jīng)多次“合法”轉手，才可能將出廠價合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標價”，客觀衍生出藥品在流通中的多個中間利益環(huán)節(jié)。
專家的共識是，中間利益環(huán)節(jié)過多的癥結正是招投標體系的制度缺陷。
還有專家表示，醫(yī)院還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中，企業(yè)通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫(yī)院和醫(yī)生的暗折暗扣，也成醫(yī)院利潤重要來源。
取消15%加價政策呼聲漸起
如何根本遏制“藥價虛高”成當務之急。
不少專家表示，除了改革藥品招投標體系的制度缺陷外，還應積極調整15%藥品加價政策。
顧昕教授表示，應盡快取消公立醫(yī)院藥品加價15%的政策，并賦予其藥品詢價和采購自主權，只有這樣才能立竿見影初步遏制藥價虛高。
孫東東認為，遏制藥價虛高根本是從體制機制入手進行深入改造甚至重新設計。同時應改革政府定價機制，限制最高零售價定價。
中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強則呼吁各方力量解決制度的頂層設計，不要將醫(yī)生作為一切醫(yī)藥問題的替罪羊。
上述專家一致呼吁，要從根本上解決藥價虛高問題，應盡快改革完善醫(yī)保付費機制，推行以按病種付費和總額預付制為主的復合付費方式。即將病人打包交給醫(yī)院，實施看病總額封頂、醫(yī)院結余自留模式。這樣，藥品成為成本投入而非利潤，藥價才能降下來。
背景
藥價虛高困擾公眾多年，藥品招投標體系和價格形成機制遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。
近日，媒體相繼報道藥品出廠價與醫(yī)院最后中標價乃至零售價相差幾十倍的問題，再次引發(fā)各界關注。
12月1日，國家發(fā)改委對外發(fā)布藥品價格管理新規(guī)定，即《藥品差比價規(guī)則》。其中明確規(guī)定，有效成分相同藥品，價格必須相同，防止企業(yè)用變換名稱、變換規(guī)格包裝方式變相漲價。
此前11月30日，國務院常務會議審議并原則通過《中華人民共和國招標投標法實施條例(草案)》，進一步明確了防止招標人與中標人串通搞權錢交易的規(guī)定。
他山之石
德國：“醫(yī)”與“藥”完全分離
在德國，“醫(yī)”與“藥”完全分離。醫(yī)生開藥，病人去藥店取藥。醫(yī)生給患者所開藥品費用、患者住院治療費等均由保險公司核對后支付。這樣從根本上避免了醫(yī)生從給患者開具處方中得到“回扣”機會，制藥企業(yè)也就無法對醫(yī)生進行利誘。
法國：實行強行降價制度
在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格。對不需要社會保險報銷的藥品，其價格由制藥商自行確定。法國市場上流通的95%的處方藥都可報銷，每種藥品一旦進入《藥品報銷目錄》，即可全額報銷，故藥品價格管制非常嚴格。
法國政府禁止上市時間少于兩年半的藥品漲價，期限過后，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動，還可以通過價格削減方案和強行降價制度來控制藥品價格。
日本：價格管制處方藥
日本《藥事法》規(guī)定，凡是適用于醫(yī)療保險的醫(yī)療用藥品，都不能自由設定價格，而是由政府制定公布零售價格。由于日本實行全民醫(yī)療保險，未納入醫(yī)療保險目錄藥品數(shù)量很少，因此，實際上日本對幾乎所有的處方藥品均實行價格管制。
目前，日本國內(nèi)由政府定價的藥物大約有1.4萬種至1.5萬種，基本可以滿足大多數(shù)患者的需要。但是，對于一些并非用于治病的醫(yī)療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價。
(據(jù)公開資料編輯)
對話顧昕教授：取消15%加價可立竿見影
問：您認為藥價虛高真正原因何在？
答：政府制定了一個荒謬的游戲規(guī)則，即規(guī)定公立醫(yī)院賣藥最多只能加價15%。
在北京，燕京啤酒批發(fā)價一瓶在1元上下，最一般的餐館，啤酒正常售價也在3元，加價率起碼300%。
試想若政府規(guī)定餐館賣啤酒只能加價15%，會有什么結果？餐館要么根本不賣燕京，專賣進口啤酒，進貨價高，加成所得也高；要么按3元一瓶從批發(fā)商進貨，然后按3.45元一瓶出售，同時要求批發(fā)商每瓶給餐館2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就讓批發(fā)商向餐館做些“慈善”，例如捐贈炒鍋、空調、抽油煙機等。
餐飲業(yè)沒有這種荒謬“體制”，因此也沒有啤酒價格虛高問題。至于說某些餐館啤酒真不便宜，那是另一個問題。但在醫(yī)院卻有這樣的“體制”問題。因此啤酒出售上從不會發(fā)生的怪異現(xiàn)象，在藥品出售上卻層出不窮。
問：目前藥品招投標存在哪些問題？
答：藥品集中招標采購體系問題很多，這里沒有篇幅一一細說。有一點必須澄清，藥品集中招標在抑制公立醫(yī)院藥價虛高上不給力，并非其自身問題，而在于加價管制。也就是說，上述荒謬的游戲規(guī)則，把藥品集中招標體系也毀了。
招標過程必須由專家參與。不論如何篩選，多數(shù)專家都來自公立醫(yī)院。既然政府規(guī)定公立醫(yī)院賣藥只能加價15%，那么公立醫(yī)院中正常人都不會傾心壓低藥品中標價。因此，專家遴選程序是否合理，在這里并不相干。即便再合理，評標專家們也沒有動力真“砍價”。
問：遏制虛高藥價有無立竿見影之策？
答：有！如果政府規(guī)定各省中標價就是公立醫(yī)院零售價，那么所有藥品將在一夜之間從現(xiàn)在的零售水平下降13%(也就是未從中標價上加15%)。但更重要的是，必須同時賦予公立醫(yī)院藥品詢價和采購自主權，并在中標價之下自主加價。
這個政策不同于“藥品零差率”政策。藥品零差率政策不讓人家加價，因此公立醫(yī)院沒法活，只能靠財政養(yǎng)著。靠財政包養(yǎng)的體制更糟糕。中國人在30多年前就見識過這種體制，醫(yī)院會沒有積極性。一旦這樣的政策在全國推行，老百姓看病更難了。
對話孫東東教授：從制度源頭改革招投標體系
問：目前藥品招投標體系存在哪些問題？
答：這一體系設計本身就有缺陷，沒有解決根本問題。有人問過我，建筑招標能招好，醫(yī)藥招標為何招不好。這是因為建筑招標的各方利益關系是對立的，即投資方希望少花錢，而施工方希望多掙錢，于是需要尋找平衡點，自然要砍價。
而藥品招投標體系中，各方利益關系是一致的，即醫(yī)院、藥廠、藥商和中間方(招標辦和招標公司)利益一致，形成利益共同體，客觀合力推高中標價。
最近一些地區(qū)試行將醫(yī)院的藥房托管，以此切斷醫(yī)藥間的聯(lián)系，實現(xiàn)降低藥價目的。實際結果正好相反。托管醫(yī)院藥房的都是醫(yī)藥企業(yè)。企業(yè)要經(jīng)營要贏利，必然要靠賣藥。于是又多了一個加價環(huán)節(jié)。
問：如何真正徹底解決藥價虛高問題？
答：最終解決辦法是從體制入手進行改革。取消以藥養(yǎng)醫(yī)機制，提高診療水平和診療費用，讓醫(yī)院和醫(yī)生真正靠醫(yī)療服務能力和水平養(yǎng)活自身。基層醫(yī)院尤其農(nóng)村，治療活動很少，主要靠賣藥生活。為什么在農(nóng)村地區(qū)容易出現(xiàn)假藥劣藥，就是因為沒有別的出路，只能過度壓縮成本。因此，基層醫(yī)院很難通過醫(yī)療服務養(yǎng)活自己，必須納入國家保護。目前基層醫(yī)院采取收支兩條線，只賣基本藥物目錄藥，限于品種少，療效慢，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀，縣級以上醫(yī)院人滿為患。解決辦法是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院也應允許賣基本藥物目錄以外藥品，同時醫(yī)保要跟上。
政府對醫(yī)院投入嚴重不足也是導致藥價高的原因。去年我們就公立醫(yī)院改革問題對全國公立醫(yī)院進行了抽樣調查。目前，全國公立醫(yī)院政府投入平均占醫(yī)院收入的8%，三甲醫(yī)院不到3%。相當多的縣級醫(yī)院，政府不但不給錢，每年還要醫(yī)院上交幾百萬。老百姓對醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)療設備需求越來越高。但錢從哪來？政府基本不給。醫(yī)院只得靠貸款、延緩藥商的匯款等方式自行解決。這在很大程度上又迫使藥商提高藥價。
總之，藥價虛高的核心問題，是由政府管理缺位造成的。政府應在整頓醫(yī)療秩序和醫(yī)藥秩序方面下功夫，通過購買服務，搭建平臺，監(jiān)管好藥品質量和流通。另外，要解決招標采購體系的制度缺陷；壓縮中間環(huán)節(jié)，引進競爭機制，讓中間商去競爭，誰服務好就選擇誰。這樣才能真正把藥價降下來。
