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自2006年始，青島市人民市政府連續三年把鎮(街)衛生院標準化建設列為市政府辦理的實事之一，全市109家鎮衛生院全部進行了新、改、擴建。修國華/攝 |
“多年前俺就因為拿不出2000塊錢手術費而落下了病根，現在俺們這些農民住院都能報銷絕大部分，真是做夢也想不到。”日前，因為胃出血的老毛病住進即墨靈山鎮中心醫院的張開元感慨地說。
近年來，公立醫院改革成為社會各界最為關注的焦點之一。“即墨市作為青島市公立醫院改革試點城市，在分級診療、基本藥物零差率銷售、支付方式改革、醫患關系第三方保障等相關領域進行了有效的探索”。青島市衛生局黨委書記、局長曹勇向記者介紹。
分級診療
——合理分配醫療資源緩解看病難
即墨市龍山街道辦事處的宋新明這些天有些咳嗽發燒，來到家里附近的社區衛生服務站，不到半小時，宋大姐就得到了有效的治療。“同樣的病要是到市里的大醫院，起碼得要半天時間。”宋大姐說。
“實際上，60%到70%到大醫院就診的病人完全可以在基層醫療機構得到有效診治。”即墨市衛生局局長遲河德說，“分級診療就是緩解看病難問題的一個重要手段。”
為引導群眾首診到基層，即墨市建立了基層醫療衛生機構“守門員”制度，除疑難、危重急癥病人的搶救外，一般診療首先到各鎮衛生院(社區衛生服務中心)就診。6月30日起，群眾到該市推行鎮村一體化的村衛生室看門診都能夠現場結報30%，7月底前，該市所有集體辦的村衛生室都將納入新農合門診定點機構。
除此之外，該市還建立了雙向轉診制度，一般常見病、多發病在基層首診，疑難、危重急癥病人通過綠色通道轉診到市級醫院；在市級醫院的康復期病人和需長期護理的病人轉回轄區基層醫療衛生機構治療。到今年底，該市就將基本形成基層首診、分級診療和雙向轉診的醫療服務格局。
“對基層醫療機構服務水平不滿意是群眾抵觸到基層就醫的‘病根兒’。”遲河德說，“去年以來，從提升基層硬件水平入手，我們市財政投入900余萬元為衛生院配備了急救設備、呼吸機、麻醉機、除顫儀、彩超等一批急需的醫療設備，還在統一規劃建設799處村衛生室的基礎上，新建40所城區社區衛生服務站和264個村衛生室。年底村(居)醫療衛生機構覆蓋率將達到100%，構建起方便群眾就近看病的醫療服務圈。”
談到更為重要的“軟件”建設力度，遲河德更是用了“前所未有”四個字來形容：大學本科人才在市級醫院各科室輪轉學習一年半后，全部充實到到基層醫療機構，僅2005年以來該市就有260名大學本科以上人才進入到衛生隊伍；市級醫院領導干部每人聯系兩家鎮級醫院，科室主任掛職鎮級醫院副院長，將大醫院的管理理念直接“移植”到基層醫院；醫生晉級除了要通過考試之外，之前還必須到鎮衛生院下鄉支農鍛煉，鎮村級醫療人員還通過定期輪訓等方式，不斷提高技術水平。
基層醫療條件改善，群眾更愿意到基層就診，基層醫療隨之不斷完善，老百姓看病就越來越便捷。在即墨，已經形成了這樣的良性循環。“小病在社區診治更方便、更便宜”，這是記者在基層采訪過程中聽到最多的一句話。去年，該市的基層醫療機構門診人數增幅達到70.5%，住院人數增幅達27.9%，足可見人們對基層醫療“信任指數”的攀升。
“基藥”制度
——“零差率”售藥讓農民看得起病
在即墨市豐城鎮衛生院，時大爺和老伴因為感冒就診，醫生根據病情給兩人各開了兩個吊瓶進行輸液治療，一共花去63.2元的藥費，按85%的比例報銷后，兩人僅花了9.5元。“現在這政策太好了。這在以前，俺倆每天要一百二三十元，還真有點負擔不起。”在該鎮衛生院墻上掛著的基本藥物零售指導價格表上，記者看到，幾塊錢甚至幾毛錢的藥品占了很大一部分。
從去年3月29起，即墨市在23家鎮級基層醫療機構全面實施了基本藥物制度，將國家和省確定的523種基本藥物作為現階段使用的基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售，取消藥品加成，嚴禁再新購進非基本藥物。據介紹，實施基本藥物制度以來，鎮衛生院藥品平均降幅達58%，人均門診費用下降45.3%，住院均次費用同比下降23.2%，累計為群眾節約醫藥費5700余萬元。從6月30日起，該市村衛生室也將全面實行藥品零差率銷售。
基本藥物制度，正在扭轉“以藥養醫”的格局。與基本制度相比，即墨市的配套政策更具有指導意義。
首先，沒有了藥品差價收入，醫療機構的積極性如何維護？即墨的做法是，從市財政每月預撥525萬元用于基本藥物專項補助，并且制定了較為科學的分配辦法：將衛生院按照區位條件、服務人口及業務量分成三類，分別給予50%、60%、70%的基礎工資補助；以工作量、工作質量和群眾滿意度為依據，對衛生院和醫務人員進行績效考核補助。“藥品降價帶來的直接效應就是病患增多，基層醫院反而走出了“沒活干就發不出工資”的困境。我們院去年的門診量增加了一倍多。該市藍村鎮中心衛生院院長談到。
其次，是否會出現“架上擺‘基藥’，架下藏‘貴藥’”的現象？在該市靈山鎮衛生院記者看到，所有基本藥物目錄導入新型農村合作醫療信息管理系統數據庫。院長劉振杰介紹說，如果使用別的藥物，電腦里根本就無法輸入，上級部門還在通過網絡進行監督。同時，該市還通過電子屏、明白紙、公示欄等載體，將基本藥物名稱、規格、價格等進行公示。
從全國范圍來看，農民看病貴是基礎醫療服務最突出的問題。基于此，即墨市近年來大力推行新型農村合作醫療，不斷提高補助比例、擴大補助范圍、降低起付線，相關工作一直走在全國前列。今年，該市將參合農民人均籌資標準提高到250元，一級定點醫院住院結報比例提高到75%，普通門診醫療費結報30%，實施基本藥物制度的鎮(街道)衛生院基本藥物住院報銷比例85%。即墨市農民參合率已連續五年穩定在100%。
機制變革
——公立醫院改革進入深水區
門診費用實行總額預付制，按照各醫療機構情況，新農合管理部門確定年補償總費用，超支不補，結余留用；住院實行次均費用限制及單病種定額預付，超出“紅線”即受罰。從今年4月1日起，即墨市推行了新農合支付方式改革，變醫院被動控制醫療費用不合理增長為主動替市民看病省錢。這項改革被遲河德稱為“醫院管理的革命性改變”。
“實際上，這是將過度醫療風險放到了醫院身上。例如骨折治療用的鋼板，從1000元到10000元的都有，在同等治療效果的情況下，醫生當然要選擇1000元的。因為結余可以留用，而超支只能自己補上。”遲河德舉例說，“如果醫生應該用高檔藥卻用了便宜藥，那他要承擔巨大的風險，因為如果便宜藥治不好，還得用貴藥，成本反而更高，這樣就可以督促臨床醫生合理用藥。”
為了避免醫療機構為節省費用在醫療行為中“偷工減料”，即墨市新農合管理中心每月根據單病種人次和定額付費人次按定額結報標準與定點醫療機構結算一次，季度平衡一次，年終平衡結算。結算時，對定點醫療機構次均住院費用、自負比例、住院轉診率、平均床日、醫藥比、基本藥物使用率和住院人次增長率實行七項指標控制。各定點醫療機構必須同時達到“七控”指標要求，才能按規定給予結算，否則按規定扣減。
即墨市的深度醫療改革還體現在醫療行業風險防范與控制機制上。從2008年該市就開始探索完善“以風險保險為載體的醫患關系第三方保障”，即參考交強險模式，由醫院委托保險公司，運用醫學、法學、保險等手段，提供醫患糾紛的處理、醫療責任保險的投保與索賠服務，非醫療責任糾紛的理賠服務等，一旦發生突發事件，迅速啟動第三方社會聯動機制，及時化解醫患糾紛。
“我們還在建立完善以‘一卡通’服務模式和以電子病歷為核心的公立醫院信息系統，并通過優化市、鎮、村三級醫療衛生信息網絡，整合衛生信息資源，逐步實現醫療衛生服務機構之間、與醫保(包括新農合)、藥監等部門之間的業務數據相互交換共享。特別是對于一些年齡較大的鄉醫，如果通過培訓學習還過不了‘操作計算機’這個‘硬杠杠’，就只能‘下崗’。”遲河德說。
目前，即墨市在醫療衛生體制改革還在不斷探索中。即墨市委書記鄭明輝表示：“發展的目的是為了讓群眾共享成果。堅持以百姓的需求為基準，我們將不斷加大醫療衛生的投入，繼續擴大優質醫療資源，靠機制創新、制度完善解決醫療改革中存在的問題，切實把這項惠民工程辦實辦好。”
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青島市“十二五”衛生事業發展總體目標是實現“四提高一降低”，即提高醫療衛生服務質量和水平，提高醫療衛生服務效率，提高社會公眾和醫務人員對醫療衛生行業滿意度，提高人民群眾健康水平，降低群眾醫藥負擔，解決城鄉醫療衛生事業發展不平衡等問題。
青島市編制了全市城鄉基層醫療衛生機構布局規劃。其中，鎮衛生院建設起步早，于2007年～2008年，市、區市投資1.5億元全部完成(109所)達標建設改造任務。按照國家、省規范布局規劃要求，青島市在七區城區已有29處的基礎上，再規劃新增24處，2010年已完成12處，2011年完成其余12處。青島市在6000多個行政村(居)，規劃設置了4000多處村(居)衛生室，平均約1.25個村(居)設一處。青島市深入開展“衛生強基”工程，39家二級以上公立醫院與基層醫療衛生機構實行了一體化管理。青島市重點加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，健全農村和城市社區衛生人員在崗培訓制度。制定優惠政策，鼓勵和吸引醫務人員到基層工作。
目前，青島市基本藥物制度已覆蓋全市，藥品價格和診療費用出現較大幅度下降，群眾就醫負擔明顯減輕。青島市首先在膠南市探索利用信息化平臺監控基本藥物制度的實施，膠南市將基本藥物目錄內藥品全部輸入新農合系統，鎮衛生院和村衛生室電腦只顯示基本藥物目錄內藥品，只有基本藥物目錄內藥品才能進入系統報銷，強化了醫藥費用控制和資金監管。青島市市南區將社區居民和全科醫生全部注入每個管理網格中，實現了服務對象和管理對象的定量、定性、定位，對社區衛生機構的藥品等實行全過程管理。青島市黃島區率先試點社區衛生服務中心藥房托管方式，配送企業進駐社區衛生服務中心藥房，實行委托經營。
在大型醫療機構和基層醫療衛生機構協作體系構建中，在強基層的同時，青島市不斷提升大型醫療機構的診療水平。青島市按照國際醫院管理理念和標準，全力打造青島市市立醫院和青島大學醫學院附屬醫院2個高水平醫學中心和15個區域性醫療中心。青島市實施高層次創新型人才和基礎實用型人才建設計劃，實施衛生學科建設工程，重點圍繞嚴重危害該市人民健康的惡性腫瘤、心腦血管病、高血壓、糖尿病、痛風、免疫風濕病、哮喘病等常見病、多發病，開展早期診斷和防治研究，提高防治水平。
青島市公立醫院改革試點已在即墨市全面啟動，在“十二五”深化公立醫院改革中，青島市將通過制訂規劃、加大投入、創新機制、有效監管、強化服務等手段，加快推進公立醫院改革。青島市將積極探索衛生全行業管理框架下的公立醫院管辦分開的有效模式，建立有激勵有約束的公立醫院內部運行機制、多元辦醫的外部競爭機制，推進實施按病種付費、總額預付等支付制度改革，推進醫師多點執業，加強成本核算與控制，在二級以上醫院認真落實規范服務、院務公開、績效考核、優質護理示范、預約診療、志愿者服務、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農合病人優惠治療、遠程醫療會診等10項措施，抓好醫療機構費用控制等。
為了方便群眾就醫，青島市啟動了提高衛生服務質量和效率為重點的、以“2個核心1個平臺”為主要內容的市民“一卡通”衛生信息系統，即建設以居民健康檔案為核心的基層衛生信息系統、以電子病例為核心的醫院信息系統，建設全市統一的互聯互通、資源共享衛生信息平臺，實現市民對健康信息的實時查詢，全市各級醫療衛生機構之間診療信息和檢查結果互認共享，“先診療、后結算”模式的“一卡通”就醫服務等。