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2011年是中國醫(yī)改近三年重點(diǎn)實(shí)施方案的“收官”年，也是攻堅(jiān)克難的一年。溫家寶總理5日向十一屆全國人大四次會議作政府工作報(bào)告時指出，今年是醫(yī)改三年實(shí)施方案的攻堅(jiān)年，要確保完成五項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
醫(yī)改，舉國關(guān)注，任務(wù)艱巨。
如何推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，解決百姓“看病難，看病貴”問題？一些代表委員提出了自己的看法。
全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺在接受記者采訪時坦言對醫(yī)改也有不滿意之處：一是欠賬多，特別是在農(nóng)村地區(qū)；二是公立醫(yī)院的改革，實(shí)在是太復(fù)雜了，有些工作路線還不清晰。
“醫(yī)療改革一直是社會的一個難題，醫(yī)改制度對于哪個國家來講都是個頭痛的問題。”全國人大代表、中國工程院院士、浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授李大鵬說，現(xiàn)在我國的醫(yī)療狀況跟前幾年相比有了很大的突破。表現(xiàn)在幾個方面：首先是醫(yī)療的投入。雖然我國醫(yī)療投入比例還很小，但這幾年一直在逐年增長，尤其是地方財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入在增加；另外，城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立健全，大部分的城鎮(zhèn)居民都能覆蓋到。在農(nóng)村建立了“新農(nóng)合”制度（新型農(nóng)村合作醫(yī)療），國家也出臺了基本藥物目錄，一些基本用藥都由國家來負(fù)擔(dān)。
李大鵬代表表示，這幾年我國的醫(yī)療改革，在制度體系和財(cái)政投入方面都有了很大的改善，我們比不上世界發(fā)達(dá)國家，但比起發(fā)展中國家，我國的醫(yī)療改革之路走的是非常成功的。
“但進(jìn)步的同時，也要看到，我國的醫(yī)改依然存在一些問題。”李大鵬代表強(qiáng)調(diào)。
首先，國家財(cái)政的投入比例，跟國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民生活健康的需求還是有一定的距離。西方發(fā)達(dá)國家政府投入醫(yī)療健康的費(fèi)用比例能達(dá)到百分之十幾到百分之二十，而我國只有百分之一點(diǎn)幾，由于財(cái)政投入不足導(dǎo)致不可能解決我國所有的醫(yī)療問題。很多貧困地區(qū)和弱勢群體依然存在看病難、看病貴的問題。
另外，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的來臨，醫(yī)療制度包括社會保障的一些制度都已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)狀，這勢必也會增加整個社會的壓力。在這些方面，還需要更加努力地完善改進(jìn)。
據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前的藥價降低了30%。但長期在一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職的全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨江蘇副主委孫建業(yè)的調(diào)研情況卻顯示，基本藥物制度落實(shí)不盡如人意。
農(nóng)工黨中央在提交全國政協(xié)十一屆四次會議的一份提案中，指出基本藥物制度在貫徹落實(shí)中存在的“三大問題”。
一是基本藥物的遴選和配備使用機(jī)制還有待完善。現(xiàn)有基本藥物目錄尚不能完全有效滿足民眾的基本醫(yī)療需求，有些列入目錄的品種在基層不需要，有些基層急需的品種又沒列入。政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能配備使用基本藥物，這導(dǎo)致部分基層患者返流上級醫(yī)院。另外，地方基本藥物的增補(bǔ)不規(guī)范，增補(bǔ)品種多，既難于管理，也不利于國家基本藥物在基層的推廣使用。
二是基本藥物的招標(biāo)采購制度還有待健全。由于缺乏對藥品質(zhì)量差異統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，“雙信封”制度在推廣使用時要防止技術(shù)標(biāo)因門檻太低而流于形式，起不到優(yōu)勝劣汰的作用。另外，商務(wù)標(biāo)評審由“最低價者中標(biāo)”的做法在實(shí)施中尚應(yīng)具體分析、謹(jǐn)慎決斷。
三是村衛(wèi)生室未能納入基本藥物制度的試點(diǎn)實(shí)施范圍，有礙實(shí)行基本藥物制度的公平性和滿足人民群眾基本醫(yī)療需求。
針對這些問題，農(nóng)工黨中央建議國家在確定基本藥物目錄時應(yīng)當(dāng)考慮地區(qū)差異，給各地預(yù)留一定比例的增補(bǔ)品種；盡快出臺政策，將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度的試點(diǎn)范疇，可考慮率先在財(cái)政上具備較強(qiáng)補(bǔ)償能力、已經(jīng)實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室實(shí)施。
提案同時建議，盡快出臺相關(guān)的實(shí)施細(xì)則或者通過其他方式，厘清基本藥物招標(biāo)采購中政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的法律關(guān)系，使基本藥物的招標(biāo)采購工作更加合理、合法、順暢。
對于基本藥物的配送，提案提出了建立全國統(tǒng)一的基本藥物配送體系的思路，建議按照過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的藥品流通一級站的模式，由社會責(zé)任意識強(qiáng)、具有覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)和配送能力的中央國有藥品流通企業(yè)來承擔(dān)全國的基本藥物配送，以控制不同地區(qū)的基本藥物配送平均成本，降低基本藥物的流通成本，讓邊遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)的居民真正用得上質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物。
作為新醫(yī)改五項(xiàng)制度安排中的“硬骨頭”，公立醫(yī)院改革被認(rèn)為關(guān)注最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大。
2010年2月，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作啟動，確定16個國家聯(lián)系試點(diǎn)城市和37個省級試點(diǎn)地區(qū)。一年來，各試點(diǎn)城市已全部建立健全領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)制，并陸續(xù)出臺公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施方案和一批配套政策措施。但仍有觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院改革“雷聲大、雨點(diǎn)小”。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德指出，公立醫(yī)院改革已經(jīng)探索了很多年了，在新醫(yī)改的三年過渡期里也已經(jīng)探索了兩年，“不能光摸石頭不過河”。從現(xiàn)在的進(jìn)展看，沒有看到公立醫(yī)院改革的明顯進(jìn)展。
公立醫(yī)院改革該如何“破題”？
陳竺委員表示，公立醫(yī)院改革總的方向是大醫(yī)院要突出公益性，重視管理。
全國人大代表、江西省衛(wèi)生廳廳長李利認(rèn)為，首先要從公立醫(yī)院管理體制入手，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的有效實(shí)現(xiàn)形式，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，明確院長任期及任期目標(biāo)責(zé)任制。
全國政協(xié)委員、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長楊利霞指出，公立醫(yī)院改革要堅(jiān)持公益性不能動搖，防止企業(yè)化。
楊利霞委員建議，法人治理結(jié)構(gòu)一定要把握好兩個原則：一是醫(yī)院和企業(yè)的法人治理形式和原則相同，但目標(biāo)和內(nèi)容不同，醫(yī)院主要提供的是公共服務(wù)，首要的是體現(xiàn)公益性目標(biāo)，不以贏利能力為衡量標(biāo)準(zhǔn)；二是在落實(shí)出資人地位、實(shí)行管辦分開的前提下，建立健全業(yè)績考核監(jiān)控指標(biāo)，既防止醫(yī)院經(jīng)營以趨利為目標(biāo)，又能良性運(yùn)轉(zhuǎn)。
一些代表委員認(rèn)為，醫(yī)改的目的之一是降低百姓看病負(fù)擔(dān)。但如果在轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的同時，補(bǔ)償機(jī)制沒有相應(yīng)跟上，醫(yī)院的“生計(jì)”就無法保障，醫(yī)務(wù)人員的積極性也會受到打擊。
全國人大代表、江蘇省無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜認(rèn)為，國家對公立醫(yī)院改革的投入還是不夠，無法真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。
全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院主任溫建民說：“在基層公立中，中醫(yī)院改革的問題更突出。”
溫建民介紹，由于長期投入不足，中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)差、底子薄的現(xiàn)狀仍沒能得到根本改善。中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展需要的設(shè)備、人才、專科建設(shè)、學(xué)科發(fā)展等，很難得到財(cái)政的支持。由于補(bǔ)償不到位，許多中醫(yī)醫(yī)院收不抵支。公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療虧損問題突出，在條件較好些的地市級以上中醫(yī)醫(yī)院中，全國仍有33．6%的收不抵支，生存和發(fā)展困難。這些嚴(yán)重制約了公立中醫(yī)院的改革，而且目前財(cái)政補(bǔ)助占中醫(yī)醫(yī)院收入的比重越來越低，中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展嚴(yán)重依賴創(chuàng)收，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制導(dǎo)致藥物濫用嚴(yán)重，“收入歸己、自行支配”的經(jīng)濟(jì)政策導(dǎo)致公立中醫(yī)醫(yī)院追求利益最大化，監(jiān)管制度執(zhí)行不嚴(yán)，使醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域逐利現(xiàn)象普遍存在。
李利代表建議，一方面，公立醫(yī)院要通過管理體制改革，既履行公共服務(wù)職能，又提高運(yùn)營效率；另一方面，政府在加大對公立醫(yī)院投入力度的同時，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施績效考核，能者多得，并實(shí)施人事分配制度改革，人員能進(jìn)能出，真正調(diào)動起廣大醫(yī)務(wù)工作者對改革的積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)作效率。
對于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，溫家寶總理在今年的政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)的目標(biāo)任務(wù)之一是：鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。放寬社會資本和外資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍。完善和推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，鼓勵醫(yī)生在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理流動和在基層開設(shè)診所，為人民群眾提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
在去年政府工作報(bào)告“支持社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的基礎(chǔ)上，加入了“放寬社會資本和外資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍”。
陳竺委員在回答記者提問時表示，讓民營資本、外資進(jìn)入醫(yī)療市場的工作已在進(jìn)行中。
“建一個醫(yī)院要有管理人才，要有一流的醫(yī)學(xué)家，這不是一朝一夕能夠完成的。”陳竺認(rèn)為，民營資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域缺的不是資金，而是人才。“我們也支持甚至鼓勵一些醫(yī)學(xué)大師去和民營資本結(jié)合。”
楊利霞委員認(rèn)為，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求各不相同，國家應(yīng)在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同類型的醫(yī)院。
楊利霞委員建議，這些醫(yī)院類型可包括完全公益性的政府醫(yī)院，公立高端醫(yī)院和集養(yǎng)老與老年病防治為一體的老年公立保健院等。其中，完全公益性的政府醫(yī)院面向低收入人群，提供非營利性“物美價廉”的醫(yī)療服務(wù)；公立高端醫(yī)院是以教學(xué)、科研、診治疑難雜病、培訓(xùn)、對口幫扶縣醫(yī)院等為主的綜合型醫(yī)院，政府投入為主，社會資金為輔，病人醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保報(bào)銷范圍以外個人自付。對于集養(yǎng)老與老年病防治為一體的老年公立保健院，建議將二級或效益不好的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為此類醫(yī)院，并吸引社會資本加入養(yǎng)老事業(yè)中。
一些代表委員表示，設(shè)置不同類型的醫(yī)院，對一些公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型，不僅可以為人們提供更有針對性、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以在一定程度上減輕醫(yī)改過程中政府的投入負(fù)擔(dān)。
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