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“新醫(yī)改方案”公布快一年了，可是新醫(yī)改的進展卻不容樂觀。在一周年之際，盤點一下還是必要的。
很多人把醫(yī)改想得很復雜。其實，無論怎么說，醫(yī)療就是一種服務。既然是一種服務，那么一定有服務埋單者和服務提供者，公共政策研究者一般稱之為“需方”和“供方”，而有關改革也就分為“需方改革”和“供方改革”。
需方改革就是通過何種制度和機構來為醫(yī)療服務付費的問題，即醫(yī)療保障體系的改革。所謂“看病貴”，要靠需方改革來解決，即人人參加醫(yī)療保險，最后看病治病時由醫(yī)保機構來支付大部分醫(yī)藥費用。醫(yī)療服務如果由患者直接來埋單，問題就會成堆，因為醫(yī)療服務的費用風險是難以預測，而且還存在著買賣雙方信息不對稱的問題。這同其他服務很不一樣，例如教育，盡管優(yōu)質教育服務收費也很高，但是人們將在何時接受何種教育并支付大體多少費用，多少還能預測出來并加以規(guī)劃。
供方改革就是醫(yī)療機構改革的問題，這主要針對的是“看病難”的問題。改革的目標就是增加醫(yī)療服務的供給，讓各種各樣的醫(yī)療機構形成有效、有序的競爭，最終形成醫(yī)療機構爭相為老百姓提供高性價比服務的格局。倘若供方太少，醫(yī)療機構獨此一家或幾家，老百姓看病治病自然是難上加難。
總體來說，在供需兩個方面，中國新醫(yī)改的進展呈現(xiàn)嚴重的不平衡性。需方改革，也就是醫(yī)療保障體系的健全，正在穩(wěn)步前行。與之相比，醫(yī)療體制的供方改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。
其實，供方改革并不限于公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院的改革成為供方改革的核心，原因有兩點：其一，公立醫(yī)院在中國的醫(yī)療服務體系占據(jù)主宰地位，公立醫(yī)院不改革，醫(yī)療服務就無從改善；其二，公立醫(yī)院改革與否還制約著民辦醫(yī)院的生存空間。
很多人認為，既然公立醫(yī)院改革艱難，那么整個供方改革不妨從放開民間資本進入醫(yī)療領域開始做起，讓新興的民辦醫(yī)院成為鯰魚，刺激公立醫(yī)院進行改革。簡單地說，放開增量，不動存量。
我贊成這一思路，現(xiàn)在也似乎很少有人公然反對這一思路。這一思路不僅載入了“新醫(yī)改方案”，而且各地的新醫(yī)改實施方案都在這一點上做了一些文章。
實際上，這正是國有企業(yè)改革的成功經(jīng)驗之一，即所謂的“增量改革”。在二十多年前，當國有企業(yè)改革面臨困境之時，大批民營企業(yè)的興起和壯大改變了中國經(jīng)濟的基本格局，同時也迫使國有企業(yè)進行轉型。
但這種改革路數(shù)在醫(yī)療等領域似乎并不靈光。事實上，發(fā)展民營醫(yī)療機構的思路很早就進入了政府文件，可惜很多年過去了，不但鯰魚沒有，就連有一定個頭兒的草魚、鱒魚、鱸魚也不多。民營醫(yī)療機構大多是小魚，教育領域也類似。造成這種局面的原因很多，但簡單說，重要的因素有二：其一，與一般競爭性經(jīng)濟領域不同，在醫(yī)療和教育領域，民辦服務提供者興起、壯大并發(fā)展的時間較長，對優(yōu)良生長環(huán)境的依存度更高；其二，如果國家與公立機構的關系不改革，公立機構在諸如醫(yī)療和教育這樣的公共服務領域會產(chǎn)生擠出效應，民辦機構的生存空間極其狹窄，很難發(fā)展壯大。
因此，醫(yī)療服務體系改革的核心，還是公立醫(yī)院的改革。
公立醫(yī)院的“去行政化”：與虎謀皮？
然而，同醫(yī)保改革方向與措施的明確性相比，“新醫(yī)改方案”在公立醫(yī)院的改革上卻出現(xiàn)了兩種思路并存的現(xiàn)象：一種是走向法人化，另一種是回歸行政化。
其實，眾所周知，同所有的事業(yè)單位一樣，中國公立醫(yī)院的組織和制度模式就是行政化。公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門形成上下級行政關系。這種體制造成的最大問題就是“管辦不分”，即公立醫(yī)院的主辦者和監(jiān)管者不分，于是出現(xiàn)了運動員的上級兼做裁判員的荒謬現(xiàn)象。醫(yī)療服務領域中監(jiān)管不力、不公的根源就在此。在管辦不分的制度結構中，民營醫(yī)院自然無法與公立醫(yī)院展開公平的競爭，這就是民營醫(yī)院在中國只能是小魚的根本原因。
因此，“去行政化”，即推動公共服務的主辦者與監(jiān)管者分開，很早就成為整個事業(yè)單位改革的核心。可惜，這一原則的落實卻異常艱難。“新醫(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，但卻沒有給出“去行政化”這一提法。
所謂“去行政化”，要害就是推動公立醫(yī)院走向法人化。在法人化的制度環(huán)境中，所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關系，解除上下級隸屬關系。公立醫(yī)院成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，獨立承擔所有法律（民事和刑事）責任。現(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務領域、服務水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。
所有醫(yī)院均建立規(guī)范的法人治理結構，即理事會+院長負責制。理事會是其核心，由醫(yī)院的重要利益相關者代表（包括投資方、從業(yè)者、消費者或公眾、供貨商等）組成，負責戰(zhàn)略管理。公立醫(yī)院的原主管部門，可以作為其投資方或者公眾的代表，進入理事會。醫(yī)院的管理人員，尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負責。所有管理人員，從干部身份轉型為職業(yè)經(jīng)理人。
公立醫(yī)院的去行政化或法人化，表面上是改變了醫(yī)院的組織和制度結構，但根本上是改變了政府與公立醫(yī)院的關系。如果以體育來比喻，政府的職能是制定賽事本身的一整套游戲規(guī)則并且在某些時候擔當賽事的組織者。所謂“游戲規(guī)則”，就是制度。眾所周知，如果游戲規(guī)則合理，再加上賽事組織得有條不紊，體育比賽就會精彩紛呈，而那些競爭實力強者便有很大的機會脫穎而出，而具有一定實力者也有機會爆冷。很顯然，無論是賽事游戲規(guī)則的制定者和組織者，都沒有必要去操心具體運動隊伍的實力提升。
同樣的道理，在醫(yī)療領域，政府沒有必要操心醫(yī)院的質量提升和服務改善，而是應該把全部的注意力放在制度建設。把制度搞對了，亦即游戲規(guī)則合理了，質量高、服務好的醫(yī)院能獲得極大的好處（例如聲譽和收入），它們自然就會像杰出的運動員一樣自覺努力地提升自身的實力。將政府政策與組織管理混為一談，這是當前公共政策普遍存在的問題之一。
與公立醫(yī)院改革相關的政府改革林林總總，其中，有金錢關系、行政上下級關系、醫(yī)院行為的管制等等。然而，公立醫(yī)院改革的方案公布后，很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會代表，都把焦點放在了“政府財政補償”上，異口同聲疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢。仿佛除了錢以外，其他都不重要。
當然，政府與公立醫(yī)院的財務關系如何界定，應該有什么樣的游戲規(guī)則，這的確是涉及到公立醫(yī)院最為重要的政府改革事項之一。但是，利益相關者們關心的似乎并不是這些游戲規(guī)則的改變，而是單純地關心政府是不是砸錢。這顯然弄偏了改革的焦點。誰都知道，如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過程就會變成老百姓的納稅錢打水漂的過程。
除了向財政要錢之外，衛(wèi)生行政部門從上到下以及各地大多數(shù)公立醫(yī)院院長，都對公立醫(yī)院的去行政化或法人化不感興趣。其理由眾所周知、似乎也能理解。
其實，醫(yī)療領域出現(xiàn)的問題，與教育領域出現(xiàn)的問題是一模一樣。但在實踐中，“去行政化”意味著剝奪衛(wèi)生行政部門的某些權力，其難度無異于與虎謀皮。據(jù)說，在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內部有著名的一問：“衛(wèi)生部不管公立醫(yī)院管什么？”問題是，很少有人追問這里的“管”究竟是“行政管理”還是“監(jiān)管”還是兩者兼而有之？實際上，如果推行了管辦分開，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管權力就會硬起來，整個醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管會大大加強，醫(yī)療服務、藥品、疫苗的最低質量保障問題就會大大減少。但是，很多人并不滿足于近幾年扮演裁判員的角色。
對于“去行政化”，公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們也態(tài)度曖昧。一方面，“去行政化”可以促使衛(wèi)生技術人員和管理者成為真正的專業(yè)人士，這是確保其待遇提高的根本之路，但大家對這一前景的認識模模糊糊，對其實現(xiàn)日期更是心存狐疑；另一方面，很多人，尤其是一些公立醫(yī)院的管理者，對于現(xiàn)有行政化體系中所能帶來的好處難以割舍。對他們來說，最好的情形或許就是維持現(xiàn)狀，即公立醫(yī)院一方面可以在醫(yī)藥服務市場上追逐收入，另一方面又可以盡可能向上級爭取各種公共資源。簡言之，就是維持行政化的商業(yè)化。
公立醫(yī)院改革變成了藥事改革：病急亂投醫(yī)？
既然“去行政化”并走向法人化的改革無法得到積極的響應，而公立醫(yī)院改革總要有一些動靜，于是，“藥品零差率”似乎成為救命稻草。公立醫(yī)院改革方案出來后，無論是官方新聞稿還是大多數(shù)媒體報道，均把“逐步取消藥品加成”當成了重點。如此一來，公立醫(yī)院改革變成了藥事改革。這樣的改革取向，即便不是本末倒置，也多少有些急功近利之嫌。
“藥品零差率”這一招數(shù)直指所謂“藥費虛高”的問題。在占據(jù)著藥品消費市場終端70-80%份額的公立醫(yī)院中，普遍存在著高價進貨、高價銷售的情形，導致公立醫(yī)院藥房中的藥價遠高于周圍零售藥店的怪異現(xiàn)象。這種荒謬的情形引發(fā)了藥品消費者的憤怒。
這一切的根源在于公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。根據(jù)官方的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院的主要收入來源之一是賣藥，占四成多，其實遠不止。由于公立醫(yī)院并不認真關注藥品的性價比，而是傾向于采購價格偏貴的藥品，一些實力不強的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)可以通過花樣百出的手段推銷質量一般但價格偏貴的藥品，而那些實力不強的醫(yī)藥流通企業(yè)也能登堂入室，反正醫(yī)院不在乎流通渠道過多。本來，高價進貨、高價出貨在一個競爭稍微充分一點兒的市場上都是高風險的游戲，但由于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上具有某種主宰甚至壟斷地位，因此即便其藥品價格偏貴，患者也無可奈何。
這種局面的出現(xiàn)，歸根結底，是政府的兩項管制不當。其一，政府對醫(yī)療服務實施低價管制，迫使郎中們開藥店；其二，政府規(guī)定了藥品最高加成率，即15%，這樣一來，公立醫(yī)院在采購藥品時自然不會考慮藥品的性價比，而是盡可能更多地采購價格偏高的藥品，并能利用其市場優(yōu)勢地位把藥賣出去。正是不當?shù)恼苤疲瑢е铝斯⑨t(yī)院的“藥價虛高”。為了壓住藥價虛火，政府又祭出藥品集中招標，可惜這一狠招猶似七傷拳，不但把公立醫(yī)院打得氣息更岔，而且也傷了自己。中標的藥品自然價格不一，但公立醫(yī)院勾標時讓高價標多多上量，低價標不上量。低價中標的企業(yè)既然無法薄利多銷，大多干脆不再投產(chǎn)，而是設法轉戰(zhàn)來年或異地的藥品集中招標。這就是便宜藥在公立醫(yī)院越來越少的真正秘密。
毫無疑問，如果不根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么無論是全民醫(yī)保還是公立醫(yī)院法人化，都無法讓患者獲得相對來說物美價廉的藥品。如何根除此害呢？
其實，出路就在眼前。看看零售藥店吧。政府對藥品設置的天花板對零售藥店也管用，但零售藥店的藥價不僅低于公立醫(yī)院藥房的藥價，也遠低于政府設立的藥價天花板。為什么呢？很簡單，政府沒有對零售藥店實施藥品加成管制。在天花板下，藥店賺多少錢，那是藥店自己的事情。如此一來，藥店自然要想方設法購進低價藥了，流通環(huán)節(jié)過多的現(xiàn)象在市場化的藥店那里絕然不存在。實際上，在醫(yī)藥物流市場上，有很多企業(yè)通過向藥品生產(chǎn)企業(yè)進行大規(guī)模集中采購，可以為醫(yī)療機構和藥店提供價格并不虛高的藥品。
一句話，治理藥價虛高，關鍵在于“取消藥品加成管制”。可是，“新醫(yī)改方案”提出了兩條思路：其一是藥品零差率政策；其二是改革基本藥物制度。
“藥品零差率”就是“取消藥品加成”。“取消藥品加成”
而不是“取消藥品加成管制”。兩字之差，天壤之別。
取消藥品加成沒有取消政府的不當管制，只是把藥品最高加成從15%變成0。醫(yī)療機構沒有了藥品加成收入，一定要從其他地方補回來，一切都沒有變，還是設法高價勾標，然后向財政要“補償”。更何況，如果各地財政沒有錢補，或者不愿意補，這一招數(shù)連花拳繡腿都算不上了。
實施基本藥物制度是第二項措施，而這一措施的核心還是藥品零加成。此外，基本藥物制度的其他游戲規(guī)則也不清楚。2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，并公布了基層版的《國家基本藥物目錄》，包括307種藥。政府規(guī)定基層的公立醫(yī)療機構必須全部配備使用基本藥物，而其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。關鍵在于，什么是“全部配備使用”？優(yōu)先使用的比例高低如何定？都不清楚。
由于對公立醫(yī)院“藥價虛高”的病癥未診斷清楚，“新醫(yī)改方案”開出的兩味新藥，即藥品零差率和基本藥物制度，療效不容樂觀。更為嚴重的是，兩味新藥尚未下服，已經(jīng)在各地的醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)中引起了廣泛的猜測和混亂。很多人對新醫(yī)改方案翹首以盼但又忐忑不安，主要就在于藥品政策的不確定性。這種局面或許還會維持很長一段時間。 |