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經(jīng)過半年多的論辯與斗爭，美國醫(yī)療改革的“巨輪”終于駛離港口。美國眾議院日前以微弱票數(shù)優(yōu)勢批準(zhǔn)了一份近２０００頁的醫(yī)改議案，為奧巴馬政府實現(xiàn)全民醫(yī)保的設(shè)想打開積極局面。
如今，參議院的方案尚未正式登場，能否獲得綠燈放行也是疑問，因此這艘“巨輪”能否最終抵達(dá)港口，在奧巴馬筆下被簽署成正式法律，目前還屬未知。
除了醫(yī)改別無他路
在美國當(dāng)前醫(yī)療體系下，一個人的醫(yī)療保險通常通過雇傭關(guān)系獲得，如果失去工作，也就無法繼續(xù)享有這一保險。盡管社會保險制度包括一些醫(yī)療福利和救濟(jì)措施，但不是每一名失業(yè)者都符合條件，因此造成了生病、失業(yè)、沒有醫(yī)療保險、無錢治病、病入膏肓、醫(yī)院不得不使用納稅人的錢為其免費治療、國家預(yù)算赤字加大的惡性循環(huán)。就像“定時炸彈”一樣，這一問題如果得不到解決，隨時都有可能導(dǎo)致個人、家庭、企業(yè)、政府和國家經(jīng)濟(jì)的全盤崩潰。
據(jù)官方數(shù)字，美國目前預(yù)計有１．６３億６５歲以下的人通過雇傭關(guān)系獲得醫(yī)療保險，還有近１８００萬人自行在市場上購買醫(yī)療保險，價格相對昂貴。此外，享受政府為老年人和殘疾人提供的優(yōu)惠醫(yī)療保險Ｍｅｄｉｃａｒｅ的人有４４００萬，近６１００萬貧困人口享受Ｍｅｄｉｃａｉｄ優(yōu)惠保險。盡管如此，還是有大約４６００萬人沒有醫(yī)療保險。
數(shù)據(jù)還顯示，每年，美國醫(yī)療開支達(dá)到２．２萬億美元，相當(dāng)于每人７４７１美元，占國民生產(chǎn)總值的１６％，這一比例預(yù)計在２０２５年達(dá)到２５％。
因此，奧巴馬再三警告說，現(xiàn)行醫(yī)療體系給國家?guī)淼慕?jīng)濟(jì)重負(fù)已難以為繼，除了改革別無其他出路。
根據(jù)眾議院的醫(yī)改方案，如果順利施行，在美國６５歲以下的人中，９６％都能獲得醫(yī)保，其中包括３６００萬目前沒有醫(yī)保的人，最終可以削減聯(lián)邦赤字３００億美元。
沒錢是當(dāng)前最大問題
奧巴馬政府希望實現(xiàn)全民醫(yī)保構(gòu)想的出發(fā)點固然美好，但世上沒有免費午餐。打打算盤，就不難發(fā)現(xiàn)這份醫(yī)改方案將給美國經(jīng)濟(jì)帶來的沉重負(fù)擔(dān)。
眾議院的醫(yī)改方案預(yù)計在未來１０年內(nèi)花費８９４０億美元，但經(jīng)國會預(yù)算辦公室估計，最終方案的開支將達(dá)到１．２萬億美元，超過了奧巴馬政府之前設(shè)定的限額。
錢從何處來？在尚未走出金融危機(jī)陰影的美國，這個問題成為醫(yī)改反對派的最大疑問。
眾議院的計劃是自我負(fù)擔(dān)，不再進(jìn)一步加劇聯(lián)邦財政赤字。這也是奧巴馬支持這一計劃的主要原因之一。首先，在未來１０年內(nèi)，政府將向年收入高于５０萬美元的個人和年收入超過１００萬美元的家庭加稅。對于富人的額外稅將體現(xiàn)在資本利得和股票收益上。預(yù)計到２０１１年，資本利得稅將從目前的１５％升至２５．４％，股票收益稅將從１５％升至４５％。其次，在現(xiàn)有Ｍｅｄｉｃａｒｅ和Ｍｅｄｉｃａｉｄ的政府項目中削減開支４０００多億美元。此外，政府還可以從醫(yī)療用品生產(chǎn)商處籌集資金２００億美元，以及向沒有按照規(guī)定購買醫(yī)保的個人和不提供醫(yī)保的雇主罰款等渠道。
盡管如此，這筆龐大的開支仍考驗著美國納稅人和企業(yè)的神經(jīng)，成為奧巴馬政府醫(yī)保改革道路上最大的障礙。
交換利益爭取支持
克林頓政府時期，由第一夫人希拉里率領(lǐng)的醫(yī)改努力功虧一簣，成為美國醫(yī)改進(jìn)程中的最大挫敗，也給克林頓政府和民主黨帶來重大的政治失分。作為奧巴馬政府的旗艦政策，這次醫(yī)改計劃再度流產(chǎn)造成的負(fù)面影響可想而知。因此，奧巴馬政府也在想方設(shè)法，爭取各方利益集團(tuán)支持，包括藥品生產(chǎn)商和醫(yī)療界人士，在此過程中甚至采用“利益交換”的方式。
美國《時代》的一篇文章稱，除了努力和共和黨人達(dá)成共識，奧巴馬政府也在積極拉攏民主黨內(nèi)一些反對醫(yī)改方案的利益組織，而工會就是其中之一。盡管工會成員只占私營企業(yè)勞動力的７．５％，但在民主黨內(nèi)卻是一只不可忽視的重要力量。
今年９月，奧巴馬宣布將對從中國進(jìn)口的所有小型轎車和輕型卡車輪胎實施懲罰性關(guān)稅，在國內(nèi)國際上均被視為貿(mào)易保護(hù)主義抬頭的信號，不僅受到中方譴責(zé)，也遭到美國各界強(qiáng)烈反對。
美國彼得森國際經(jīng)濟(jì)研究所高級學(xué)者蓋里·哈弗保爾對此事件發(fā)表評論說，想要贏得在醫(yī)改方案上的政治戰(zhàn)，奧巴馬必須向支持對中國采取強(qiáng)烈立場的親勞工組織民主黨人作出妥協(xié)。美國著名記者考琦·羅伯茨和史蒂夫·羅伯茨夫婦也刊文說，奧巴馬在對華輪胎特保案上的決定只有一個合理的解釋，就是希望工會幫助推動醫(yī)改方案在國會通過。
經(jīng)濟(jì)影響逐漸顯形
除了貿(mào)易，醫(yī)改給美國經(jīng)濟(jì)造成的影響也在國內(nèi)外受到嚴(yán)重關(guān)切。
目前，美國經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇仍然脆弱，失業(yè)率居高不下，消費惜貸死水一潭。經(jīng)濟(jì)低迷意味著財政收入減少，而支出的增加無異于“雪上加霜”。
在２００９財年（從２００８年１０月１日至２００９年９月３０日），美國聯(lián)邦財政赤字創(chuàng)下１．４２萬億美元的歷史最高紀(jì)錄，約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的１０％，為二戰(zhàn)以來最高水平。進(jìn)入２０１０財年后，在第一個月、即１０月，美國財赤增至１７６４億美元，大大高于經(jīng)濟(jì)學(xué)家之前預(yù)期的１５００億美元。奧巴馬政府此前估計，未來10年內(nèi)，美國財政赤字總規(guī)模將達(dá)到９．１萬億美元。
面對如此龐大的財政赤字，奧巴馬政府還說醫(yī)療改革不會給國家經(jīng)濟(jì)和百姓生活帶來更多負(fù)擔(dān)，難免受到置疑。《華盛頓郵報》的文章說，醫(yī)療改革的高昂代價最終會轉(zhuǎn)移到普通消費者頭上。
此外，由于債務(wù)問題短期難以在國內(nèi)求解，美國政府必然轉(zhuǎn)向在國外發(fā)債，并利用美元貶值來減輕債務(wù)負(fù)擔(dān)。對購買美國國債的投資者來說，這意味著所持美元資產(chǎn)的縮水。今年３月以來，美元對國際主要貨幣貶值幅度超過１５％。國際市場以美元計價的大宗商品價格無不上漲。
中國是美國國債的最大持有者，也可以說是美元資產(chǎn)貶值的最大受害者。盡管美國政府不斷強(qiáng)調(diào)要重歸財政紀(jì)律，盡快削減財政赤字，但可以預(yù)見，至少從中近期來看，赤字問題將是美國政府無法破解的難題。
除了貶值美元，美國還會通過減少進(jìn)口、增加出口的方式來幫助國內(nèi)企業(yè)。奧巴馬此前強(qiáng)調(diào)，美國要轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長模式，其中的一個重點是要增加出口。為此，美國勢必進(jìn)一步向人民幣施壓。因此，中國將面臨所持美元資產(chǎn)貶值和出口競爭力下降的雙重壓力，這對中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展無疑會帶來重大考驗。
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